作者：张靖晨，吴文治，陈卓，浙江大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科

意向性牙再植术是基于微创拔牙的原理，将无法采用常规非手术或手术方式治疗的患牙完整拔出，在体外对患牙进行检查评估以及针对性治疗后再将其重新植入到原位。患牙术后生存率达82.80%，并且可以保存天然牙的牙周膜及本体感受器，治疗周期短且成本低。本文对相关文献进行综述，旨在介绍意向性牙再植术临床应用适应证、牙髓根尖周病患牙与牙周破坏患牙再植过程中不同的临床操作要点，以期为临床应用提供参考。

1. 意向性牙再植术临床应用适应证

过去意向性牙再植术主要应用于非手术治疗后根尖周炎症仍持续存在，且无法采用根尖手术的患牙，适应证较单一。近年来，随着口腔医学技术的不断进步，意向性牙再植术的适应证进一步拓宽，在治疗牙颈部外吸收、牙骨质撕裂、牙周破坏患牙等取得了良好的效果。

1.1 牙颈部外吸收

牙颈部外吸收是一种具有广泛侵袭性的牙齿硬组织破坏形式，严重时可导致牙髓炎或根尖周炎。对于晚期牙颈部外吸收者，临床上常规治疗较困难且预后较差。根据Patel 等提出的牙颈部外吸收三维分类法，2018 年欧洲牙髓病学会指出对于吸收程度达到Patel 3Ad、Patel 3Bd 级牙颈部外吸收的患牙可以通过意向性牙再植术的方法进行治疗。

Okamoto 等对于腭侧牙颈部外吸收达Patel 2Bp级的右上颌侧切牙进行意向性牙再植术，术后随访18 个月未出现临床症状。Kotsanos 等报道了1 例牙外伤治疗后出现牙颈部外吸收的右上颌中切牙，通过意向性牙再植术并利用Bio-dentine 修复缺损，术后随访6 年无异常表现。

1.2 单颗重度牙周破坏患牙

单颗重度牙周破坏的患牙曾经被视为意向性牙再植术的绝对禁忌证，但随着引导组织再生技术(guided tissue regeneration，GTR)等牙周组织再生技术的快速发展，借助能够促进牙周组织再生的生物材料可以改善再植牙的牙周条件，提高再植的成功率，为治疗因重度牙周破坏而无法保留的患牙提供有效的替代方法。Emdogain 是一种以丙二醇藻酸盐(propylene glyclo alginate，PGA)为运输载体的釉基质蛋白衍生物(enamel matrix derivative，EMD)，可抵抗局部炎症，调控牙周组织细胞的细胞行为及生长因子表达，在一定程度上预防牙根替代性吸收。

脱钙冻干异体骨(demineralized freeze-dried bone allograft，DFDBA)是一种兼具骨诱导和骨传导功能的骨移植材料，含有骨形态发生蛋白(bonemorphogenetic proteins，BMP) 及各种骨诱导生长因子(包括成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factors，FGFs)、转化生长因子-β 等)，可诱导骨形成和骨重建，具有良好的生物相容性，是骨组织工程的理想支架材料。

FGF 是一类多肽生长因子，可实现牙周组织再生，其中以FGF-2 应用范围较广泛。Saida 等对17 颗牙髓根尖周病伴重度牙周破坏的患牙进行意向性牙再植术治疗，将患牙植入牙槽窝之前，去除根面病变组织并使用EMD 涂抹根面5 min，未进行骨移植及夹板固定，2 年后随访结果显示，16 颗患牙临床愈合良好，影像学显示未出现牙根替代性吸收，平均临床附着水平增加(5.90±2.50)mm，平均牙周探诊深度减少(6.40±2.60)mm。

Katayama 等使用FGF-2 联合意向性牙再植术治疗牙髓根尖周病伴重度牙周破坏的患牙，改善了患牙骨缺损形态，促进牙周组织再生，保证了再植牙术后良好的稳定性。Baltacioglu 等利用Emdogain和DFDBA 联合意向性牙再植术治疗单颗牙槽骨严重吸收的牙周病患牙，通过术后12 个月随访，观察到再植区骨量平均增加了40.42%，且术后没有出现牙根替代性吸收等并发症。影响重度牙周破坏的患者行意向性牙再植术的因素包括患牙解剖因素和患者自身因素两个方面。

①圆锥形单根、无弯曲、无吸收的患牙在拔牙过程中发生根折的概率相对较小，成功率较高；解剖形态存在变异的患牙(如后牙为融合根且根面存在凹陷时)，应填补凹陷后再植；牙槽骨吸收类型为三壁或四壁骨下袋的患牙具有良好的空间容纳性，有助于骨移植材料的堆塑成型；同时患牙牙龈要具有足够的宽度、高度及厚度，以防术后出现牙龈退缩。

②患者自身因素包括年龄、维持口腔卫生能力以及全身性疾病等。对于患有急性肝炎、严重高血压、糖尿病以及凝血功能障碍等无法进行口腔有创手术的患者应视为意向性牙再植术的禁忌人群。目前国内外尚未明确指出单颗重度牙周破坏的患牙行意向性牙再植术的具体应用范围，因此不同学者在进行再植时具有不同的纳入标准。

Qiao等对22 颗重度牙周破坏的患牙进行再植时的纳入标准为：患者无全身性疾病，无吸烟史及咀嚼槟榔史，有强烈的保留牙齿意愿，患牙达Ⅲ度松动，牙周探诊深度达根尖区，患牙再植位点的颊舌向、近远中向宽度大于患牙牙根的宽度，邻牙松动度小于Ⅱ度，且与患牙之间的距离小于2 mm，术后12 个月随访显示平均牙周探诊深度减少(3.39±0.63)mm，临床附着丧失减少(2.96±0.73)mm。

Hou 等对17 颗经常规治疗无效的单颗重度牙周破坏患牙进行了意向性牙再植术临床研究，其纳入标准为：Ⅱ~Ⅲ度松动的单颗重度牙周破坏患牙且伴有继发性牙合创伤，牙槽骨广泛丧失，牙龈炎症明显且某些部位有脓溢出，患者无全身性疾病且有强烈的保留牙齿意愿，术后长期随访5~12 年，患牙平均存活率达88.20%，临床附着丧失减少(4.00±2.20)mm，未出现牙根替代性吸收。

1.3 牙骨质撕裂

牙骨质撕裂是一种特殊的牙根表面骨折，指牙骨质沿着牙本质-牙骨质界或牙骨质生长线不完全或完全脱离牙根，在牙根表面形成牙骨质碎片。牙骨质碎片会对牙周组织产生局部机械性刺激，导致深牙周袋和牙周炎；同时病原微生物可以通过暴露的牙本质小管进入髓腔，引发牙髓炎或根尖周炎，临床上易被误诊，因此牙骨质撕裂治疗的关键在于正确诊断和早期治疗。

如果无法通过非手术治疗彻底去除牙骨质碎片或手术治疗可能会对周围重要解剖结构造成损害时，则可以利用意向性牙再植术在体外彻底清除牙骨质碎片。然而牙根表面牙骨质的缺失可能会增加术后出现牙根外吸收的风险，对此可联合牙周组织再生术降低并发症发生率。有学者报道了1 例右上颌中切牙发生牙骨质撕裂后进行意向性牙再植术治疗的患者，治疗的同时使用牙釉质基质衍生物以及β-磷酸三钙促进牙周组织再生，术后12 个月随访显示患牙牙周探诊深度维持在正常范围内，未出现牙根外吸收。

Luo 等对1 例被诊断为牙骨质撕裂(病变深达牙槽嵴顶以下、根尖受累)的右上颌中切牙行意向性牙再植术，术后夹板固定16 个月后进行随访，患牙临床症状及影像学检查均较前改善。

1.4 颌骨囊肿

颌骨囊肿治疗的关键在于不仅要彻底摘除囊肿，还要彻底去除周围受累组织，防止复发。临床上颌骨囊肿通常会累及周围牙根尖部，若囊肿体积较大，牙根表面受累面积较大或由于牙槽嵴发生水平吸收而导致临床牙根较短，单纯切除受累牙根会导致患牙临床冠根比降低，术后牙齿松动明显，预后较差。

为了在彻底清理病灶的前提下，尽可能保留受累牙齿，Chu 等对23 颗被颌骨囊肿累及的患牙进行意向性牙再植术，利用红外线放射技术联合囊肿摘除术彻底清除囊肿组织，保留患牙原始牙根长度和剩余牙槽嵴高度，再用β-磷酸三钙填充囊腔，术后12~14 个月对患者进行随访，患牙稳定性良好且囊肿无复发。意向性牙再植术与根尖周囊肿摘除术相结合，在彻底清除病灶的前提下，为保留囊肿累及患牙提供了有效的方法，但仍然需要更多的临床试验进行长期随访以验证其有效性。

1.5 龈下牙体组织缺损

当牙体龋坏缺损至龈下时，常需通过正畸牵引、牙冠延长术等获取足够的临床牙冠高度以进行修复，前牙美学区的龈下缺损修复还要兼顾功能和美观。但正畸牵引需要佩戴矫治器，影响美观；牙冠延长术有时会造成牙周软硬组织量的变化，也会对前牙区美观带来很大的影响。Tagliatesta 等提出改良意向性牙再植术，将牙齿旋转180°并结合修复技术来恢复右上颌侧切牙冠折伴龈下龋坏的形态和功能，术后进行了16 个月的长期随访，患牙愈合良好。

2. 意向性牙再植术的主要操作过程( 以牙髓根尖周病患牙与重度牙周破坏患牙为例)

2.1 术前CBCT 评估

术前进行CBCT 评估，可以更加精准地观察到牙髓根尖周病患牙复杂的根管形态、牙体发育异常，辨别根管侧壁穿孔等；还可以测量牙周破坏患牙牙槽骨的高度、宽度，评估患牙术后发生牙根替代性吸收等并发症的可能性，评价术后愈合情况。

2.2 微创拔除患牙，精细处理牙槽窝

拔除牙髓根尖周病和牙周破坏患牙都应遵循微创原则，最大限度地减少对牙周膜造成的损害。目前最常使用无菌纱布包裹牙冠，将拔牙钳置于釉牙骨质界上方轻轻加力。Jang 等提出将15 号手术刀放入龈沟内，轻轻楔入牙周组织中以分离牙周膜纤维，也可以达到微创拔牙的效果。同时也有学者提出在术前2~3 周行正畸牵引，可以提高微创拔牙的成功率，减少术后并发症的发生风险。

多根牙的拔除难度高于单根牙，研究发现单根牙和多根牙再植的存活率分别为88.64%和85.57%，但存活率与牙根数量无关，而是取决于拔牙创伤程度，因此微创拔除患牙是再植成功的前提之一。对于牙髓根尖周病患牙是否需要彻底清理牙槽窝这一问题目前临床上尚未达成共识。大多数学者认为应去除牙槽窝内所有的肉芽组织和囊性残留物，彻底消除炎症；而另一部分学者认为只有当根尖部牙槽窝存在炎性肉芽组织或根管内的充填材料进入牙槽窝时才可以轻柔地清理牙槽窝的顶端部分，以尽可能保留牙周膜细胞活性。

此外，可以用无菌纱布覆盖牙槽窝，防止唾液及牙本质碎屑造成污染。牙周破坏患牙应当彻底去除牙槽窝内的炎症组织，提高再植牙的存活率。重度牙周破坏的患牙由于自身牙槽骨的丧失加之再植过程中对牙槽窝的搔刮，会使得牙槽窝骨量不足，术后再植牙可能会出现松动脱落。有学者在拔除意向性再植牙后于牙槽窝内放入Bio-Oss 骨粉和浓缩生长因子(concentrated growing factors，CGF)膜，通过18 个月的随访可见再植牙邻面骨丧失水平显著降低。

2.3 再植牙的体外处理

2.3.1 牙髓根尖周病患牙的体外处理

2023 年欧洲牙髓病学会意向性牙再植术S3 级临床实践指南，指出体外操作时间不能超过15min，否则出现并发症(主要是替代性吸收)的风险会增加1.7 倍。因此应尽可能缩短体外处理时间，维持牙周膜细胞活力，提高再植的成功率。实施意向性牙再植术治疗的牙髓根尖周病患牙可能具有复杂变异的牙根表面形态，目前临床上可以使用牙科显微镜、亚甲蓝溶液对牙根表面细小的隐裂纹等病变进行检查，消灭细菌侵入通道。

同时用浸泡生理盐水的湿纱布包裹靠近冠方2/3 的牙根或者在生理盐水的冲洗下进行操作，防止牙周膜干燥。为了彻底清除牙髓根尖周病患牙根尖部感染病灶，需要在体外进行根尖切除、根尖倒预备及根管倒充填。根尖切除需要去除根尖2~3 mm 的部分，从而切除98%的根尖分歧和93%的侧支根管，提高再植成功率。

临床上理想的根尖预备形态应使两侧洞壁互相平行并且与原根管的天然外形相一致，使充填材料获得良好的固位力；洞深至少3 mm，严密充填根管，彻底消除根尖部潜在空腔，不能磨除根尖部过多的牙体组织避免根折。根尖预备之后进行根尖倒充填，临床上常用的根尖倒充填材料( 如MTA、iRoot BP Plus、CEM、Super EBA 和Endocem 等)能促进牙根表面牙本质和牙骨质的沉积，形成良好的生物学屏障。也有学者使用氧化锌基根尖充填材料(如IRM)获得了短期成效。另外在充填过程中避免酸蚀剂和粘接剂等材料污染牙根， 并在固化过程中避免对牙周膜造成热灼伤。

2.3.2 重度牙周破坏患牙的体外处理

重度牙周破坏患牙牙根表面会有大量的菌斑、牙结石及炎性肉芽组织，因此拔出患牙后通常需要使用超声器械进行根面刮治，达到彻底清创的目的。由于重度牙周破坏患牙牙根表面正常牙周膜较少，再加之根面清理，使得术后出现替代性吸收的风险较高，愈合方式大多数是骨性粘连。因此除了探查牙根情况外，还可以在牙根表面使用抗生素溶液预防牙根吸收。有学者使用盐酸四环素溶液或地塞米松溶液对重度牙周破坏再植牙牙根表面进行冲洗，术后6 个月进行随访发现再植牙在影像学上未出现牙根吸收。

也有学者建议根管数量多且根管治疗难度大的牙周破坏患牙在术前完成根管治疗，以缩短术中体外操作时间。牙周组织严重破坏患牙不建议进行根尖切除，以防临床冠根比增大，不利于再植牙的术后稳定性。

2.4 患牙回植，夹板固定

对于牙周状况良好的牙髓根尖周病患牙可以进行即刻再植。用手指压力将再植牙沿轴向轻轻放入牙槽窝中，如遇到阻力可以嘱患者轻轻地咬合，使再植牙彻底就位。还有学者提出可以使用手指挤压牙槽窝壁，使牙根与牙槽窝壁之间的接触更加紧密以促进牙周膜愈合。重度牙周破坏患牙因牙槽骨骨量不足，细菌微生物可通过间隙进入牙周组织，易出现牙周组织再感染和再生延迟。因此有学者提出在彻底去除牙槽窝内的炎性肉芽组织后可以进行延迟再植。

Kim等拔除28 只牙周炎疾病模型大鼠的下颌第一磨牙，通过组织学和免疫组织化学分析显示，拔牙后7d 牙槽窝骨壁可见成骨细胞明显增生，拔牙后10 d牙槽窝内白细胞介素-6 和肿瘤坏死因子-α 减少，因此该实验认为在此研究范围内，重度牙周破坏患牙延迟再植的理想时机为拔牙后10 d。

Lee 等将27 颗重度牙周破坏患牙保存于含地塞米松溶液的培养基中延迟10 d 后进行再植，1~2 周后牙槽窝内形成了纤维样骨质，对其中20 颗再植成功的牙齿术后3 个月进行随访，牙槽骨形成量为45.02%，牙槽骨丧失量从68.45%减少至34.66%，其余7 颗因炎症复发及松动等原因而被拔除。目前关于牙髓根尖周病患牙和重度牙周破坏患牙再植后是否需要夹板固定以及固定的方式、时间临床上尚未达成一致。

Plotino 等认为是否需要夹板固定应该根据术后拍摄X 线片来决定，如果再植牙在牙槽窝中的位置合适则无需进行固定。也有学者认为，单根再植牙可以使用直径为0.3~0.4 mm的弹性夹板固定至少两周；后牙可以将缝合线交叉悬挂在牙合面上，并使用复合树脂固定。另外夹板不能妨碍口腔卫生清洁，并且要保持再植牙的生理动度。2021 年欧洲牙髓病学会提出夹板固定的持续时间取决于再植后牙齿的稳定性，大多数意向性牙再植术的病例可固定2 周。

2.5 牙髓根尖周病患牙与单颗重度牙周破坏患牙再植过程中临床操作的异同

随着意向性牙再植术的不断进步，经常规治疗方法无效的牙髓根尖周病患牙与单颗重度牙周破坏的患牙可通过再植尝试保留，临床操作存在异同，包括术前CBCT 评估、牙槽窝的处理、再植牙的处理、再植时机等。

3. 总结与展望

随着现代口腔显微技术的快速进步，意向性牙再植术的关注度也越来越高，临床应用范围不断扩大，不仅可用于治疗牙髓根尖周病，还可用于治疗单颗重度牙周破坏患牙及牙颈部外吸收、牙骨质撕裂、颌骨囊肿及龈下牙体组织缺损等。

牙髓根尖周病患牙与单颗重度牙周破坏的患牙再植过程中存在许多异同之处，临床操作过程中需将二者加以区分，如牙髓根尖周病患牙可进行即刻再植，而对于单颗重度牙周破坏的患牙可根据患牙情况选择即刻再植或延迟再植等。目前对于意向性牙再植术临床相关研究的样本量较少，术后随访时间也较短，很多研究只获得了短期成效。

意向性牙再植术是一项具有发展潜力的现代口腔技术，与现代口腔治疗理念相契合。今后临床医生可开展严谨充分的临床试验来进一步探究其长期发展效果，展开大样本量的临床试验推动意向性牙再植术的进步。

来源：张靖晨，吴文治，陈卓.意向性牙再植术的临床应用进展[J].口腔医学，2025，45(03)：223-228.DOI：10.13591/j.cnki.kqyx.2025.03.012.

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