步态障碍是帕金森病运动功能缺损的常见表现，尤其当疾病进展至中晚期，出现慌张步态、冻结步态以及姿势平衡障碍时，已成为导致帕金森病(PD)患者跌倒以及致残的重要原因，给患者的生活带来严重影响。

中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组的专家特制订《中国帕金森病步态障碍管理专家共识》，系统阐述了帕金森病患者步态障碍的临床表现、评估手段和管理方案，并针对帕金森病步态障碍的治疗提出了以下推荐意见。

帕金森病步态障碍的特点

两种类型

国际MDS姿势和步态障碍学组将步态障碍分为两种类型：

1）持续性步态障碍，指步态缓慢，拖曳步态，走路时手臂摆动减少或完全消失；

2）间歇性步态障碍，包括慌张步态和冻结步态。

慌张步态是帕金森病患者最典型的步态障碍之一，表现为行走时身体前倾，快速小步前冲。由于其不可预测性，可能导致跌倒。慌张步态见于30%的帕金森病患者，在早发型帕金森病患者中更为常见。

冻结步态的定义为尽管有行走的意愿，但前进过程中步伐出现短暂性、发作性中止或减少。冻结步态每次发作通常持续数秒，偶尔超过30s。帕金森病患者中冻结步态的患病率约为50.6%，且患病率随着帕金森病病程延长而增加。

时期特点

在疾病早期，步态障碍无明显特异性，主要表现为：

1）步速及步幅下降；

2）上肢摆臂的幅度轻度减小，且两侧摆臂不对称性增加；

3）行走节律的改变；

4）转身速率减慢；

5）执行双重任务时步态异常显现，注意力被影响会明显干扰行走状态。

随着疾病进展，帕金森病中晚期出现较严重且具有特征性的步态障碍，如慌张步态和冻结步态，这些严重的步态障碍成为帕金森病患者跌倒、残疾及生活质量下降的主要影响因素。帕金森病中晚期还会出现姿势平衡异常，表现为全身呈前倾屈曲体态，行走时缺乏上肢联动及姿势反射减少直至平衡丧失。

帕金森病步态障碍的临床评估

帕金森病步态障碍的评估流程总结如图1所示：（1）病史采集；（2）临床观察；（3）临床测试；（4）量化评估；（5）评估档案。最终完善患者步态、姿势与平衡（含冻结步态）的评估

帕金森病步态障碍的治疗

帕金森病步态障碍的治疗包括药物治疗，侵入性与非侵入性神经调控，物理治疗和代偿策略，治疗流程见图2。

药物治疗

推荐意见：

1）对于步态缓慢、小步、伴有冻结步态的帕金森病患者，推荐选择左旋多巴治疗（3b级证据，B级推荐）。可选用卡比多巴肠凝胶（LCIG）改善帕金森病患者的冻结步态（2b级证据，C级推荐），特别是多巴胺抵抗型冻结步态（3a级证据，C级推荐）以及平衡（4级证据，C级推荐）。

2）推荐单胺氧化酶B（MAO‑B）抑制剂雷沙吉兰和沙芬酰胺作为左旋多巴添加治疗来改善伴有症状波动帕金森病患者的步态障碍，雷沙吉兰添加治疗还可改善冻结步态（1b级证据，B级推荐）。

3）可选用口服金刚烷胺改善帕金森病患者的冻结步态（4级证据，C级推荐）及丘脑底核脑深部电刺激（STN‑DBS）术后无法改善的步态障碍（2b级证据，C级推荐）。

4）可选用多巴胺受体激动剂单药或添加治疗改善帕金森病患者的步态障碍（2b级证据，C级推荐），但临床上对伴有冻结步态的帕金森病患者应谨慎使用多巴胺受体激动剂。

5）推荐胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀用于减少跌倒治疗（1b级证据，B级推荐）。对于使用抗胆碱能药物的帕金森病患者，如出现冻结步态和跌倒，推荐停用抗胆碱能药物（2b 级证据，B 级推荐）。

6）对于接受了最佳剂量的多巴胺能药物和STN‑DBS但仍有严重步态障碍和冻结步态的帕金森病患者，可尝试哌甲酯治疗（1b 级证据，B 级推荐）。

7）可选用屈昔多巴和恩他卡朋联合作为左旋多巴的添加治疗来改善多巴胺抵抗型冻结步态（2b级证据，C级推荐）。

8）推荐伊曲茶碱作为添加治疗改善伴有症状波动帕金森病患者的步态障碍（1b级证据，B 级推荐）和冻结步态（2b 级证据，B 级推荐）。

侵入性神经调控

推荐意见：

1）脑深部电刺激（DBS）靶点选择：在最优左旋多巴服药方案时仍伴有运动并发症的帕金森病患者，可考虑STN‑DBS（2b级证据，B级推荐）或苍白球内侧部脑深部电刺激（GPi‑DBS）（2b级证据，B级推荐）改善帕金森病患者的步态障碍，脚桥核对帕金森病步态障碍的长期疗效尚不明确（3a级证据，C级推荐）；对于药物难治性步态障碍（含冻结步态），可尝试丘脑底核联合黑质网状部（SNr）刺激改善步态障碍（2b级证据，C级推荐）。

2）STN‑DBS的刺激参数及模式：对于高频刺激改善不佳的帕金森病患者，推荐使用低频刺激（60~80 Hz）治疗冻结步态，根据患者个体情况调整振幅和脉宽（2b 级证据，C级推荐）；对于病情复杂的冻结步态，且高频、低频刺激均疗效不佳的患者，建议使用交叉电脉冲刺激或变频刺激，其中变频刺激尤其适用于震颤和冻结步态共存的帕金森病患者（2b级证据，C级推荐）。

3）其他侵入性神经调控：脊髓电刺激（SCS）具有改善帕金森病步态障碍的潜力，特别是对伴有慢性疼痛、姿势异常的帕金森病患者，可考虑SCS作为辅助治疗选项（3a级证据，C级推荐）。

非侵入性神经调控

推荐意见：

1）重复经颅磁刺激（rTMS）可作为帕金森病步态障碍（包括冻结步态）的辅助治疗，尤其适用于伴焦虑、抑郁的患者（1a级证据，B级推荐）。

2）经颅直流电刺激（tDCS）可作为帕金森病步态障碍的辅助治疗（1a级证据，B级推荐），低成本、便携式、可穿戴tDCS在未来具有辅助家庭治疗的潜力。

3）非侵入性迷走神经刺激（nVNS）初步显示出改善帕金森病患者步态障碍（包括冻结步态）的潜力，可作为探索性的治疗手段（2b级证据，C级推荐）。

4）rTSMS对帕金森病步态障碍的治疗作用存在争议（2b级证据，D级推荐）。

物理治疗

推荐意见：

1）推荐采用有节奏的运动康复手段来改善早、中期帕金森病患者的步态和平衡障碍（2a级证据，B级推荐）；可穿戴感觉提示装置改善患者的步速（1a级证据，B级推荐）。

2）步行训练可改善帕金森病患者的步态障碍和平衡障碍（1a级证据，B级推荐），机器人辅助步行训练还可改善患者的冻结步态（1b级证据，B级推荐），双重任务步态训练对步态的改善作用优于单任务步态训练（1a级证据，B级推荐）。

3）运动游戏可用于改善轻、中度帕金森病患者的步态和平衡障碍，基于虚拟现实（VR）的平衡训练可用于改善中晚期帕金森病患者的平衡障碍（1a级证据，B级推荐）。

4）长期太极训练可用于改善帕金森病患者的步态和平衡，瑜伽也可作为早中期帕金森病平衡受损的辅助治疗（1a级证据，B级推荐）。

5）有氧耐力训练可作为改善早中期帕金森病步态和平衡的辅助治疗（1a级证据，B级推荐）。

6）抗阻训练可辅助改善帕金森病患者的肌力、运动功能、平衡和冻结步态（1a 级证据，B 级推荐）。

7）水中运动可作为早中期帕金森病的辅助治疗策略用于改善姿势平衡（1a级证据，B级推荐）。

8）舞蹈治疗可作为改善帕金森病平衡障碍的辅助治疗（1a级证据，B 级推荐）。

9）励‑协夫曼大运动疗法（LSVT‑BIG）可作为改善早中期帕金森病患者平衡和步态的辅助治疗（1b级证据，B级推荐）。

10）全身振动训练可改善帕金森病患者的步态（1a级证据，B级推荐）。

代偿策略

推荐意见：

推荐伴有步态障碍（包括冻结步态）的帕金森病患者在日常生活中尝试使用代偿策略，且尽量尝试多种，以探寻到适合自己的代偿策略以改善步态障碍（1a级证据，B级推荐）。

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