作者：苏昊，陈培杰，黄朝祥，王宇泽，陈泓霓，马欣妍，张雪琴，广州医科大学

谵妄是一种急性意识模糊状态，又被称为急性脑衰竭、急性脑功能障碍，其特征是急性发生和具有波动性。术后谵妄(postoperative delirium，POD)是患者在术后7 d 内发生的谵妄，是一种急性器质性脑综合征，多见于老年患者。谵妄的诱发因素暂不明确，而谵妄的发生与患者住院时间及术后康复时间延长、死亡风险增加有关。POD 与术后1 个月内出现的认知障碍存在明显的相关性，且POD 会加速老年患者择期手术后6 年内认知能力下降。

早期的诊断发现和及时的干预可能会改变POD 患者的术后生活质量和认知情况。当前，POD 通常采用临床诊断，缺少标准的实验室检查或特异性生物标志物来辅助诊断。POD 诊断的效率和准确性在临床实践中有着不可或缺的重要意义，而POD 评估工具在其中发挥了重要作用。本文对适用于不同临床环境下具有代表性的POD 评估工具进行综述，以期加强医护工作者对于POD 评估的认识，为医护人员在不同临床环境中选择合适的POD 评估工具提供参考。

1.POD 的诊断标准

目前，POD 诊断的金标准是2013 年出版的《精神疾病诊断与统计手册(第五版)》(diagnostic andstatistical manual of mental disorders， fifth edition，DSM-5)。还有采用国际通用的第10 次修订本《国际疾病分类第十次修订版》(international classi-fication of diseases 10th revision， ICD-10)中的标准来诊断POD。

但是DSM-5 标准使用更加普遍，Sepulveda 等研究中ICD-10 的敏感性较低(53.1%)，而DSM-5 评分者间信度最高(K =0.73)。为了在不同临床环境中更加便捷地评估POD，许多评估工具也被开发出来并投入使用。

且当前谵妄评估工具的开发主要基于DSM 诊断标准，如基于《精神疾病诊断与统计手册(第三版修订版)》(diagnostic and statistical manual of mental disorders，third edition， revised， DSM-Ⅲ-R) 标准制定而成的意识模糊评估法( confusion assessment method，CAM)、基于CAM 开发而成的3 分钟谵妄诊断量表(3 minute diagnostic interview for CAM， 3D-CAM)与重症监护病房意识模糊评估方法( confusion assessment method for the intensive care unit， CAM-ICU)、基于《精神疾病诊断与统计手册(第四版)》(diagnostic and statistical manual of mental disorders，Fourth edition， DSM-Ⅳ)开发的重症监护谵妄筛查量表( intensive care delirium screening checklist，ICDSC)与谵妄观察筛选量表(delirium observationalscreening scale， DOSS)等、基于《精神疾病诊断与统计手册(第四版修订版)》(diagnostic and statisticalmanual of mental disorders， Fourth edition， text revi-sion， DSM-IV-TR)开发的4 项谵妄快速诊断方案(the 4 ‘A’ test， 4AT)，以及基于《精神疾病诊断与统计手册( 第五版)》( diagnostic and statisticalmanual of mental disorders， Fifth edition， DSM-V)开发的谵妄访谈。

还有部分评估工具综合了各个诊断标准开发，如综合DSM-Ⅳ、DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R、第9 次修订本《国际疾病分类第九次修订版》(inter-national classification of diseases 9th revision， ICD-9)开发的记忆性谵妄评估量表(memorial delirium assessment scale， MDAS)。还有一些基于其他不同标准的评估工具，如基于混乱评定量表( confusingrating scale， CRS)开发的护理谵妄筛查量表(thenursing delirium screening scale， Nu-DESC)与基于谵妄评定量表(the delirium rating scale， DRS)开发的谵妄评定量表-修订版-98(delirium rating scale，DRS-R-98)等。

2.常用POD 评估工具

CAM 量表：CAM 量表是由Inonye 于1990 年从DSM-Ⅲ-R 中选取的9 项操作标准组成，分别是：急性发作、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变、定向障碍、睡眠-觉醒周期改变、记忆障碍、精神运动性激越或迟缓、知觉障碍。CAM 量表包含4个诊断标准：急性发作和病程波动(标准A)、注意力不集中(标准B)、思维紊乱(标准C)和意识水平的改变(标准D)。如果以上标准中的标准A 加B和标准C 或D 阳性，那么患者就可以被诊断为谵妄，即CAM 量表阳性。在术后3 d 内任意一天CAM量表阳性即可判断为POD。

一项综述所纳入案例中超过50%都是通过CAM 量表对老年患者POD 进行评估，并指出利用CAM 量表评估POD 耗时短，是最有效的POD 检测工具。高浪丽等在2019年对中文版CAM 量表进行了信效度研究，并得出中文版CAM 量表评估230 例老年患者谵妄的敏感性为97.37%， 特异性为96.88%， Κ = 0.895 ( P <0.001)，验证了中文版CAM 量表信效度的优异。

在一项包含7 378 例受试者的研究中，4AT 与CAM评估POD 的特异性分别为88%和90%，可知CAM评估POD 的特异性相较于4AT 更加优异。但医护人员投入学习CAM 量表的时间和精力相对较少，当医护人员缺乏CAM 的正规培训或缺乏相关知识时，可能会对POD 的评估造成较大影响。而3D-CAM 是一种基于CAM 算法开发的新型3 min 谵妄评估工具，评估5 个特征：定向障碍，不适当的行为，不适当的沟通，幻觉/ 错觉，精神发育迟滞。每个特征得分为0 ~ 2 分，总分≥2 分即为阳性，3D-CAM 只需要3 min 即可完成，且敏感性和特异性较优异，解决了CAM 在实际POD 评估中的不足。

4AT：4AT 是由Alasdair 于2011 年设计的一种新型谵妄筛查工具，并由Bellelli 于2014 年进行验证。4AT 的4 个项目分别为：(1)警觉性(alertness)，该项由观察者评估，正常记为0 分，异常记为4 分。(2)4 项简化心理测试(the 4-item abbreviatedmental test， AMT-4)，该项要求被试者准确辨认时间与年龄，无错误，0 分；1 个错误，1 分；大于1 个错误，2 分。(3)注意力(attention)，该项需要被试者完成注意力任务如倒背月份等，正确个数大于等于7个，0 分；小于7 个，1 分；无法开始倒数，2 分。(4)急性改变或波动( acute change or fluctuating course)，该项需询问家属或护工，正常记为0 分，异常记为4 分。4AT 的分数为0~12 分，如果评分在4分及以上，提示可能存在谵妄。

4AT 的优势在于能够在常规病房中使用，非专业护理人员也可以利用4AT 对POD 进行筛查而无需进行特殊专业培训，也无需筛查对象的身体反应等，也较为简短，整体过程大概只需要2 min。有学者研究表明4AT 具有中度敏感性和较高的特异性，并且整体诊断性能相对较好。

4AT 对POD 的灵敏度为80%，特异性为80%。并且李立群等对170 例ICU 患者进行谵妄评估得出，中文版4AT 敏感性为96.4%，特异性为92.5%，表现出比较优异的性能。而一项对麻醉后监护病房患者的谵妄评估工具可靠性研究表明，3D-CAM 在PACU 和术后5 d 内评估POD 敏感性为100%，4AT 在PACU和术后5 d 内评估POD 的敏感性为93%。

CAM-ICU：CAM-ICU 是Ely 等于2001 年开发的一种专门用于评估ICU 患者(包括机械通气患者)谵妄的工具，它基于CAM 量表开发，同时还是基于DSM 中的标准，可以被未接受正规精神科培训的医疗保健工作者使用。

CAM-ICU 评估POD 依据4 个特征。

(1)精神状态变化或病程波动的急性发作：患者意识状态与其基线状况不同，或在过去的24 h 内患者的意识状态有任何波动，出现任意一种情况则评定为阳性。

(2)注意力不集中：评估者通过让患者捏手示意的方法或选择正确图片的方法筛查其注意力，如果错误超过两个，则评定为阳性。

(3)意识水平改变：分两部分考察，一部分包括4 个常识性问题，患者可以回答“是”或“否”，共有两组问题可以交替使用，每答对一个问题得1 分；另一部分要求患者依次完整指令动作，共两个，完成全部指令得1 分，两个部分总分相加小于4 分则评定为阳性。

(4)思维混乱：根据里士满激动-镇静量表(Richmond agitation-se-dation scale， RASS)评分来评定，RASS 得分不为0则评定为阳性。同时满足特征1 与特征2，且满足特征3 或特征4 时， 即可获得阳性结果( 存在POD)，反之则为阴性。

当使用CAM-ICU 评估POD 前，需要RASS 来评估患者的唤醒水平。RASS 是一个-5~ +4分的10 分量表，当患者RASS 评分在-5~ -4 分时，表明患者已经进入昏迷而不能进行下一步的谵妄评估；当评分在-3~ +4 分时，则可以进行谵妄评估。

在验证CAM-ICU 评估功能的一项研究中，3 名医护人员使用CAM-ICU 的敏感性分别为95%、96%、100%，而特异性分别为93%、93%、89%，可知CAM-ICU 在临床中的敏感性与特异性都较为良好。且CAM-ICU 能够用于机械通气的无语言能力患者。一项研究表明CAM-ICU 在识别ICU 成年患者早期谵妄中发挥重要作用。在临床实践中，医护人员进行一些规范化培训便可以快速上手使用CAM-ICU。崔念奇等提出中文版CAM-ICU 合并敏感性为77% ~84%，合并特异性为95% ~97%。并且，智能版与纸质版CAM-ICU 评估结果具有较高的一致性。

ICDSC：ICDSC 是由Bergeron 等于2001 年根据DSM 标准和谵妄的特征设计的具有8 个项目的谵妄筛查清单，其中包括：意识水平改变，注意力不集中，定向力障碍，幻觉-幻想性精神病状态，精神运动型激越或者迟滞，不恰当的言语和情绪，睡眠-觉醒周期紊乱，症状波动。此量表可以通过符合的项目数量为患者进行计分，判断患者的谵妄严重程度。

一项研究指出ICDSC 评估POD 的敏感性为74%， 特异性为81.9%。还有一项研究提出在使用ICDSC 评估谵妄的三阶段训练中，训练人员与权威谵妄评估的一致性分别为69%、81%和88%，表明ICDSC 能够提高医护人员识别谵妄的准确性。刘尚昆等在2010 年提出中文版ICDSC 评估POD 的敏感性为97%，特异性为83%。与CAM-ICU 相同，在使用ICDSC 评估前也需要提前对患者进行唤醒水平的评估，即使用RASS进行评估。

但是ICDSC 阳性结果的评分标准一直存在着争议，有学者建议可以将临界标准界定为≥3分以提高评估谵妄的准确性。但一项对脑卒中后失语症患者的研究表明，将临界值提高至≥5 分可以更加有效地评估谵妄。这提示使用ICDSC 来评估POD 时可能需要更加谨慎地调整临界值，以确保研究的可靠性和准确性。并且，ICDSC 评估POD需要持续检测患者睡眠，在临床工作中可能会存在一些困难。

一项研究指出CAM-ICU 评估POD 的敏感性和特异性分别为38% 和100%，而ICDSC 评估POD 的敏感性和特异性分别为74%和81%，说明ICDSC 敏感性较CAM-ICU 更佳。并且一项比较CAM-ICU 和ICDSC 评估ICU 患者POD 的研究表明，患者的CAM-ICU 评分为阳性，但ICDSC 评分为阴性与较差的临床结局似乎无关。

这可能与ICDSC 设定的阳性结果临界值有关。不同国家使用不同语言版本的谵妄评估工具也可能会对工具的有效性带来挑战，日本学者在一项心脏外科ICU 中发现CAM-ICU 的敏感性低于全球研究中所报道的ICDSC 的敏感性， 他们提出可能是由于最初的CAM-ICU 在第2 项特征“注意力不集中”中采用的注意力筛查使用字母测试，而面对一些非罗马语国家使用的较多是数字测试。RASS 是对于患者唤醒水平的评估，当RASS 评分≤-4 分(即患者对于语言刺激无反应)时，医护人员会记录患者的昏迷状态，并且无法进行后续的谵妄评估。

3.小结

POD 是一种急性脑功能障碍综合征，对患者术后认知、意识和预后都会产生重大影响。CAM 量表和3D-CAM 是最常使用也是使用范围最广泛的POD 评估工具，但是需要医护人员进行专业的培训；而4AT 无需专业人员的培训，并且在临床研究中验证了其较好的特异性。CAM 量表与4AT 这两种工具适用于常规临床环境下的POD 评估。CAM-ICU 与ICDSC 是面向ICU 环境的谵妄评估工具，CAM-ICU 以其较高的特异性广泛适用于临床实践中。ICDSC 也是准确的谵妄评估工具，但是需要持续的睡眠监测。因此，医护人员需要按照实际需求选择合适的POD 评估工具。

来源：苏昊，陈培杰，黄朝祥，等.术后谵妄评估工具在临床中的应用进展[J].临床麻醉学杂志，2025，41(02)：199-203.

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