作者：中国医学科学院北京协和医院麻醉科（龚亚红、许广艳、裴丽坚、张羽冠、易杰），呼吸科（赵静）；国家应急医学研究中心应急总医院麻醉科（程庆好）

气道内肿瘤消融术是指经硬质支气管镜(rigid bronchoscopy， RB)或气管导管/ 喉罩气道(配合支气管软镜)对气道内肿瘤进行局部治疗的微创治疗方式。该技术通过热消融技术(包括激光、电刀和氩离子热凝固术等) 或冷消融技术(包括冻切和冻融)，直接切除气道内肿瘤或使肿瘤萎缩或坏死，从而达到清除肿瘤、恢复气道通畅的目的。

与气管导管/ 喉罩比较，RB 操作通道更加宽敞，视野更加清晰，吸引更加便利，大块固体组织取出和止血等操作也更加便捷。且在使用激光和电刀等热消融技术中，使用RB 有助于降低气道火灾的发生率。但RB 下气道肿瘤消融术中，麻醉科医师和手术医师共用气道，麻醉手术过程中存在特殊的挑战，麻醉科医师需高度重视。本文系统阐述RB 在气道内肿瘤消融术中的最新麻醉管理理念和方法。

1.RB 的麻醉管理

RB 对患者的气道刺激较强，术中患者意外体动可能导致气道穿孔、出血等严重并发症。因此，除了少数患者，如给予肌松药物可能导致气道完全塌陷的主气道狭窄，或巨大气管食管瘘无法正压通气等需要实施镇静、严格保留自主呼吸外，多数患者都采用全身麻醉加喷射通气的方法。

喷射通气：喷射通气是指采用高压气源，以喷射的方式将气体通过细口径通道送入气道的一种通气方式。这种以“文丘里效应”为基础的通气模式能够为RB 的开放性气道提供稳定而满意的气体交换，从而为RB 下各类复杂的气道内操作提供良好的条件。

1） 喷射通气的呼吸模式。喷射通气的压力范围为30~300 kPa。高频喷射通气( high frequency jet ventilation，HFJV)是指喷射频率在120~ 600 次/ 分。低频/ 常频喷射通气(low frequency jet ventilation， LFJV)是指喷射频率在10~30 次/ 分。HFJV 和LFJV 联合使用时称为叠加喷射通气(superimposed frequency jet ventilation， SHFJV)。目前，有数款喷射呼吸机能够提供SHFJV 通气模式。LFJV 模式能够产生吸气压力平台，产生大潮气量，从而增加分钟通气量，提高CO2 清除效果，提高肺复张，改善氧合状况。

HFJV 则在肺内形成脉冲式的呼吸末压力平台，有利于改善氧合。动物研究表明，支气管胸膜瘘时，喷射频率>200 次/ 分，喷射压力<1 500 kPa，I ∶ E 1 ∶ 1.5 的设置能够显著减少泄漏的气体量。HFJV 和LFJV 联合的SHFJV 能够同时形成脉冲式吸气平台和呼气末压力平台，具有更多的临床优势。在重度气道狭窄患者中，使用SHFJV 能够实现良好的气体交换，可在有效清除CO2 的同时更好地维持患者的氧合。

2） 喷射通气的参数设置。喷射通气使用不当，术中可能会导致通气不足、气压伤甚至循环衰竭等严重并发症。喷射通气的潮气量取决于3 个参数：喷射频率、I ∶ E 和喷射压力。正常成年人实施LFJV 时，初始参数设置为喷射频率8~12 次/ 分，I ∶ E 1 ∶ 1.5，喷射压力80~100 kPa。HFJV 的初始参数设置通常为喷射频率200 次/ 分，I ∶ E 1 ∶ 1.5，喷射压力80 kPa。

术中根据患者的胸廓起伏、SpO2、PET CO2 以及定期的血气分析等来指导呼吸参数的调整。有的高频喷射呼吸机(例如TwinStream 高频喷射呼吸机)提供专门的呼吸环路，可动态监测气道内压力和PET CO2，但其监测方法是暂停高频喷射通气模式，在5 次常频喷射通气末采集喷射口附近的气体进行二氧化碳分压测定。该方法检测的PETCO2 与PaCO2 差异较大且不稳定。因此，术中仍需间断监测血气分析，根据PaCO2 来指导参数设置。

3） 喷射通气的报警设置。吸气气道峰压( peak inspiratory pressure， PIP) 和呼气末暂停压(pause pressure，PP，相当于气道内平均压)是非常重要的两个报警指标。在喷射通气过程中，整个气道为开放状态，因为手术医师需要通过RB 进行持续的手术操作。

然而在手术过程中，基础气道狭窄或操作因素加重气道狭窄时，呼气阻力增加可使PP逐渐升高，喷射通气的有效通气量逐渐降低，当PP 接近PIP时，下一次喷射通气就会停止，直到PP 逐渐降低到报警限以下才能恢复喷射通气。因此，手术过程中，麻醉科医师需严密关注手术操作情况及通气情况，定期行血气分析来评估通气条件是否充分。在喷射通气中，PP 值一般设置为0.5~1 kPa，PIP 一般为2 kPa。其他麻醉管理要点 与局麻镇静比较，全身麻醉能够使RB 手术的血流动力学更加平稳，提高患者的舒适度，缩短整体手术时间。

1）气道表面麻醉的重要性。经RB 气道肿瘤消融过程中，不同的操作部位、不同操作步骤以及操作间隙期，气道刺激的强度变化较大。镇静和镇痛过深可导致操作间隙等刺激较小的时段出现严重的循环抑制；而镇静和镇痛较浅时，突然的强刺激可使患者发生意外体动，继而可能导致气道穿孔、出血等严重并发症。因此，在RB 操作过程中，建议复合气道表面麻醉以避免全麻过深导致的循环抑制。

尤其是合并基础心脑血管疾病、对循环波动耐受性较差的患者，可采用中长效局麻药物以维持良好的气道表面麻醉；采用瑞芬太尼等超短效镇痛药物，便于根据手术刺激及时调整镇痛深度；必要时加用合适的血管活性药物维持循环稳定；为避免意外体动和呛咳，建议术中维持深肌松；同时采用BIS 等麻醉深度监测仪指导麻醉深度调整，避免术中知晓。

2）基础肺功能不全患者的呼吸管理。对于基础肺功能较差的患者，RB 置入前需进行充分的预氧合，RB 置入过程中可辅助经鼻高流量氧疗或鼻导管吸氧来延长去氧合时间。术中可采用SHFJV 改善通气和氧合状况。对于严重主气道狭窄的患者，通气条件十分困难，一旦出现气道痉挛、出血或气胸等并发症，往往可导致灾难性的后果。应由有经验丰富的手术医师和麻醉科医师实施。必要时需备好体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)等辅助氧合的技术。

3）RB 的拔除。RB 操作结束后，停用麻醉药物，可继续保留RB 直至患者呼吸恢复满意后拔除RB。但采用这种方法患者在苏醒期出现呛咳时，RB 容易导致口咽部损伤。也可在深麻醉下拔除RB，插入气管导管或喉罩，等患者麻醉苏醒后再拔除气管导管和喉罩。对于RB 置入困难的患者，虽然目前没有高级别证据显示预防性使用糖皮质激素可以防止会厌和声带水肿，但在患儿中，预防性使用甲基强的松龙能够降低拔管后声门水肿导致的上气道梗阻风险。在拔除RB 的过程中，将支气管软镜放在RB 内，RB 退至声门口时观察会厌和声带是否有明显水肿。对于仍有明显水肿的患者，建议插入气管插管，待水肿消退后再行拔管。

4）术后恢复期管理。气道肿瘤消融术后疼痛程度较轻，但患者可能存在气道水肿、分泌物增多和肺不张等情况。因此，拔管前可行肺复张治疗，同时提高患者的苏醒质量，避免因镇痛、镇静或肌松药物残余导致术后呼吸和咳嗽无力。拔管后应持续进行心电、血氧监测，注意患者有无血氧饱和度降低、意识水平改变、胸痛、呼吸急促、声音变化、声音嘶哑、吞咽困难、血肿和出血等症状。根据症状的进展速度和严重程度快速进行查体、实验室检查或影像学检查，以明确诊断，推进治疗，防止并发症进展。

2.围术期并发症的处理

RB 气道肿瘤消融术的并发症包括机械性并发症和全身性并发症两大类。机械性并发症又包括RB 置入引起的损伤和手术操作引起的损伤。RB 置入引起的损伤包括：口唇、牙齿、牙龈损伤，声门、咽喉部黏膜损伤水肿，环杓关节损伤脱位，气管、支气管黏膜撕裂或出血等。采取正规的进镜和退镜方法可降低这些并发症的发生率。

手术操作引起的损伤包括气道内大出血、气道梗阻、气道痉挛、气道火灾、气道穿孔导致张力性气胸、纵隔气肿和空气栓塞等。文献报道的操作相关并发症发生率约为0.4%~1%，实际发生率取决于患者的基础情况(肿瘤的位置、大小和血供)，操作医师和麻醉科医师的经验水平及消融技术种类的选择。

全身性并发症原因较多：通气模式不当可导致低氧血症、高二氧化碳血症、肺不张或气压伤等；麻醉深度不足可导致患者体动呛咳、迷走反射、高血压、心律失常、心肌缺血和颅内压升高等，严重者甚至可致心肌梗死、心搏骤停，威胁患者的生命。胃-食管反流病、饱胃、口腔卫生差等患者术中可能发生反流误吸和误吸性肺炎。

气道内出血：气道内出血是指术中15 min 内出血量>40 ml 或手术后24 h 内出血量>200 ml。气道内出血的发生率往往与操作医师的经验密切相关。气道梗阻长度大于4cm，肿瘤沿气道壁浸润长度较长时，肿瘤治疗等操作难度较大。气道穿孔和出血风险也增加。肿瘤血供丰富或肿瘤活检时容易发生大出血。一旦发生大出血，要立刻保护未出血的健侧肺，使患者处于出血侧肺在下的侧卧位。

必要时甚至需要采用双腔气管插管进行肺隔离来保护非出血侧肺。常用的气道内止血方法包括：冰盐水、凝血酶原复合物(5 000 U溶于5 ml 生理盐水)或1 ∶ 1 000 的肾上腺素2 ml喷洒出血部位。也有报道介绍黏膜内注射氨甲环酸成功进行止血的案例。支气管内大出血时，将Fogarty 导管或支气管封堵器置入出血侧支气管，也可起到肺隔离保护对侧气道的作用。大出血止血成功后，气道内可能会有大的凝血块堵塞气道，可通过冷冻法取出。

低氧血症和高二氧化碳血症：低氧血症是RB 诊疗操作中最常见的并发症。术中低氧血症的发生率及严重程度与患者的基础肺功能，术中呼吸模式、呼吸参数及吸入氧浓度，RB 前端位置是否过深，手术操作导致气道内出血、梗阻、张力性气胸等并发症，以及气道痉挛、反流误吸等因素密切相关。ASA Ⅳ级的患者和基础SpO2 低于95%的患者行全身麻醉下RB 治疗时，围术期极易发生低氧血症、高二氧化碳血症和血流动力学的不稳定。

术中一旦发生氧合快速下降，麻醉科医师需立即干预，快速排查并纠正原因。常规的处理方法和流程包括：(1)首先提高吸入氧浓度；(2)保证足够的麻醉深度；(3)将LFJV或HFJV 模式调整为SHFJV 模式或提高喷射通气的呼吸参数；(4)检查RB 的位置是否过深进入一侧支气管；(5)考虑气道梗阻的患者，跟手术医师沟通，快速清除血块和梗阻组织，解除气道梗阻；(6)怀疑气道痉挛的患者，加深麻醉的同时，给予适当的解痉药物；(7)考虑气胸的患者，放置胸腔闭式引流；(8) 考虑喷射通气不足或机器故障时，迅速拔除RB，改为球囊面罩通气或气管插管通气。

高二氧化碳血症可对全身组织器官产生影响，但肺保护性通气策略联合允许性高二氧化碳血症是急性肺损伤患者的治疗方法之一。然而高二氧化碳血症的安全上限目前仍没有定论。有研究表明，在支气管镜手术中，术中PaCO2 维持在100 mmHg 以下，对患者的术后认知功能没有不良影响，也没有产生其他严重不良后果。因此，在合并严重肺部基础疾病或重度气道狭窄的患者中，为了避免喷射通气条件过高导致严重的气压伤，可以适当实施允许性高二氧化碳血症。

气道火灾：气道内热消融术(如激光和电刀烧灼术)可致气道火灾，尤其是当气道内有易燃物(如气管导管或气道支架)时，更容易引起严重的气道烧伤。气道火灾重在预防，对于高危手术，术前麻醉科医师和手术医师应该进行细致的沟通，讨论气道火灾的高危环节和预防措施，以及气道火灾发生时的应急预案。

RB 手术中气道火灾的预防措施包括：(1)在行热消融操作前，需将吸入氧浓度至少调整到40%以下并停止氧化亚氮吸入，等待2~3 min，确保气道内的氧浓度降低至目标水平再行操作。(2)操作过程中，热消融探头必须在医师的视野范围内，探头离支气管镜前端至少4~5 mm，且离气道内支架等易燃物至少1 cm。(3)电切的热效应明显高于电凝模式，单极电凝的热效应高于双极电凝，氩离子热凝固术的热效应低于电刀，因此，在气道内应尽量避免使用电切模式，电凝时功率尽量控制在最低有效水平。(4)热消融前用吸引器吸净血和黏液。

一旦确认气道内发生火灾，需立刻停止操作，断开所有气源，并向气道内注射生理盐水进行灭火，浇灭火苗后用吸引器吸出燃烧残留物和冲洗生理盐水。灭火后进行纯氧通气，改善患者的氧合。行支气管镜检查烧伤的严重程度，决定后续是否继续手术还是取消手术。气道烧伤患者需警惕术后气道水肿加重的风险，建议插较大型号的气管插管返回ICU 病房观察治疗。

团队合作在并发症防治中的作用：支气管镜的诊疗团队中包括支气管镜操作人员、麻醉科医师、手术室护士和支气管镜室护士等。所有参与者都了解患者的病史及RB 诊疗过程中的潜在并发症，对于围术期并发症的快速诊断和处理至关重要。

来源：龚亚红，许广艳，裴丽坚，等.硬质支气管镜下气道内肿瘤消融术的麻醉管理[J].临床麻醉学杂志，2025，41(02)：208-211.

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