临床医典丨快速掌握！肺癌骨转移的诊断流程_肺癌骨转移_诊断流程

临床医典丨快速掌握！肺癌骨转移的诊断流程

2025-05-21 来源：医脉通胸部肿瘤

关键词：肺癌骨转移诊断流程

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骨是肺癌常见转移部位，肺癌骨转移约占肺癌转移患者的30％-40％，骨转移常预示患者生活质量下降和生存期缩短的不良预后，为临床管理带来严峻考验。肺癌骨转移检测对准确分期和指导治疗至关重要。本文根据相关指南共识^[1]整理了肺癌骨转移的诊断流程，为临床决策提供科学依据，助力临床医生提供参考。

1）对于确诊肺癌患者且有骨转移高危因素，初筛应首选放射性核素骨显像（BS），特别是有骨转移的高危人群（如骨痛、高钙血症、高碱性磷酸酶、脊髓压迫症状等）。

2）对于初筛BS阳性的肺癌患者，有必要行CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层显像/计算机断层显像（PET/CT）或骨活检进一步评估转移病灶，进一步明确诊断。

3）肺癌如仅出现孤立性骨破坏病灶，应积极行病灶骨活检；如确诊肺癌，伴全身多发骨破坏，则不必进行骨活检。

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图肺癌骨转移的诊断流程

BS：核素骨显像；PET/CT：正电子发射计算机断层显像；MRI：磁共振成像；*高危患者指骨痛、高钙血症、高碱性磷酸酶、脊髓压迫症状等

1. 放射性核素骨显像（BS）

即骨扫描，原理是利用示踪剂（一般为99mTc-MDP）在成骨细胞活性增加的部位蓄积的特性，反映骨代谢变化，进而提示肺癌骨转移的早期存在。临床研究^[2]表明，BS检测骨转移兼具敏感性（79%～86%）和特异性（81%～88%），全身成像不易漏诊。因此，推荐其作为肺癌骨转移的优选初筛检测，特别是有骨转移的高危人群（如骨痛、高钙血症、高碱性磷酸酶、脊髓压迫症状等）。但BS无法检测骨髓受累情况，且非转移性骨病变可出现假阳性^[3]。故BS需要联合其他影像手段，才能进一步提高诊断准确性。

2. 正电子发射型计算机断层显像（PET/CT）

PET/CT具有更高的空间分辨率，不仅反映全身骨骼受累情况，还可识别更小的病灶。PET/CT诊断骨转移的特异性显著高于BS^[4]；18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT对于溶骨性及骨髓的转移最敏感，而18F标记氟化钠（18F-NaF）PET/CT对于成骨性转移最敏感，但炎症或创伤后修复等可能导致假阳性^[5]。18F-FDG PET/CT和18F-NaF PET/CT对于肺癌骨转移的疗效评价准确率较高。但考虑到价格和可及性，一般不推荐常规PET/CT作为肺癌骨转移的初始筛查手段，除非怀疑肺癌有除骨骼以外的多发转移。

3. X线

X线检查由于空间分辨率高、操作简单、费用低廉、辐射较小、有一定特异性^[6]，临床上常用于骨痛患者的初步影像学检查。骨病灶在X线摄影上可能表现为低骨密度或无骨密度区（骨溶解），骨小梁结构破坏或缺失，或者硬化性病变或边缘。骨质破坏必须达到一定程度（骨密度降低30%～75%），才能在X线片上出现明显病变，因此X线平片相比BS和PET/CT，对早期骨转移瘤的诊断往往特异性较高但敏感性较低^[7]，比BS显示的骨转移灶晚3～6个月。当骨髓内转移未累及皮质时，易被高密度皮质掩盖而漏诊；对于早期溶骨性骨质破坏者，当患者伴发骨质疏松症或其他低密度骨质疾病时，X线检查不易鉴别，故不推荐X线作为骨转移的早期筛查手段。

4. CT

与X线相比，CT可更好地显示骨的细节，实现骨皮质的高分辨率显像，对骨质破坏及其周围软组织肿块的识别更精准。CT的敏感性与BS接近，一项Meta分析^[8]调查了各种影像学方法对诊断多种恶性肿瘤骨转移的作用，就检测单个病灶而言，CT的敏感性和特异性分别为77%和83%，而骨扫描分别为75%和94%。因此，推荐对于BS检查阳性而X线平片阴性患者进行CT检查明确诊断；由于CT在骨破坏尚未达到X线片能够检出的程度之前就能检测到骨髓中的溶骨性和成骨性转移，故当怀疑转移瘤位于脊髓时，也推荐行脊柱CT观察椎体稳定性。CT影像也有助于制定放疗或手术方案。当需要了解骨转移瘤与周围神经、血管结构的关系时可考虑使用增强CT^[5]。对于部分成骨性转移的鉴别，有文献^[9-10]报道使用能谱CT检查有一定意义。但对于骨皮质的早期转移、骨转移骨髓质的浸润，尤其是在伴有骨质疏松的情况下，CT诊断的敏感性相对较低^[11]。

5. 磁共振成像（MRI）

MRI是唯一可以直接显示骨髓腔及其组成结构的成像方法，是检测骨髓病变最敏感的技术^[12]。骨转移早期，在成骨细胞或破骨细胞活化而发生骨质变化之前，MRI即可对髓内的早期转移敏感性较高，是诊断和鉴别诊断骨髓转移的首选影像学方法。MRI检查转移灶的敏感性高于CT，可更准确地确定肿瘤范围，并且对脊柱转移患者尤为有用，可评估髓内和脊柱外病变范围。MRI的准确性高于CT或BS，诊断骨转移的准确性与FDG-PET/CT相当^[8]。因此，当BS和X线无法确诊，特别是对怀疑髓内及脊髓受累的患者，推荐行MRI^[5]检查。

6. 骨活检

确诊肺癌骨转移的金标准是骨活组织的病理检查。如仅出现孤立性骨破坏病灶，无论有无肺癌均应积极行病灶骨活检；如确诊肺癌，伴全身多发骨破坏，则骨活检为非必须操作^[5]。穿刺活检是一种很好的获取足够组织的方法，足以明确是否存在转移性病变。CT引导下细针抽吸活检操作简单且结果准确，在极少数情况下可能需要开放活检^[5]。通常情况下，穿刺活检不会引起病理性骨折的发生。

参考文献

                                                                
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                                                                2.Qu X, Huang X, Yan W, et al. A meta-analysis of 18FDG-PET-CT, 18FDG-PET, MRI and bone scintigraphy for diagnosis of bone metastases in patients with lung cancer. Eur J Radiol, 2012, 81(5): 1007-1015.                                                            

                                                                3.D'Addario G, Felip E, ESMO Guidelines Working Group. Non small-cell lung cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2009, 20 Suppl 4: 68-70.                                                            

                                                                4.Liu T, Cheng T, Xu W, et al. A meta-analysis of 18FDG-PET, MRI and bone scintigraphy for diagnosis of bone metastases in patients with breast cancer. Skeletal Radiol, 2011, 40(5): 523-531.                                                            

                                    5.董智, 赵军, 柳晨，等. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版).中国肺癌杂志, 2019, 22(4): 187-207.                                
                                                            
                                                                6.Zhi XY, Wu YL, Bu H, et al. Chinese guidelines on the diagnosis and treatment of primary lung cancer (2011). J Thorac Dis, 2012, 4(1): 88-101.                                                            

                                    7.江泽飞, 宋三泰, 于世英, 等. 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2008 版). 中华肿瘤杂志, 2009, 31(2): 156-159.                                
                                                            
                                                                8.Yang HL, Liu T, Wang XM, et al. Diagnosis of bone metastases: A meta-analysis comparing 18FDG PET, CT, MRI and bone scintigraphy. Eur Radiol, 2011, 21(12): 2604-2617.                                                            

                                                                9.Dong Y, Zheng S, Machida H, et al. Differential diagnosis of osteoblastic metastases from bone islands in patients with lung cancer by single-source dual-energy CT: Advantages of spectral CT imaging. Eur J Radiol, 2015, 84(5): 901-907.                                                            

                                                                10.Luo H, Zou L, Yang Q, et al. Spectral CT assists differentiation of osteoblastic bone metastasis from bone island in newly diagnosed cancer patients. Eur Radiol, 2024, 34(1): 60-68.                                                            

                                                                11.Shao G, Gu W, Guo M, et al. Clinical study of 99mTc-3P-RGD2 peptide imaging in osteolytic bone metastasis. Oncotarget, 2017, 8(43): 75587-75596.                                                            

                                                                12.Daldrup-Link HE, Franzius C, Link TM, et al. Whole-body MR imaging for detection of bone metastases in children and young adults: Comparison with skeletal scintigraphy and FDG PET. AJR Am J Roentgenol, 2001, 177(1): 229-236.