作者：中华预防医学会生殖健康分会，中国女医师协会
妇科恶性肿瘤是一类严重威胁女性健康的疾病，2020年国际癌症研究机构发布的数据显示，全球每年新增妇科恶性肿瘤患者约139.8万例，死亡病例约67.2万例［1］；我国2022年新增妇科恶性肿瘤患者约29万例，死亡病例约10万例［2］。
围术期患者血液管理（patient blood management，PBM）是以患者为中心，基于循证医学方法，通过优化术前红细胞生成、降低术前贫血的发生率、减少围术期失血量、增强患者对贫血的耐受性及优化输血策略，来管理和保存患者自体血液，同时促进患者安全和主动参与，最终改善患者结局［5，9］。为了更好地在妇科恶性肿瘤围术期实施与推广PBM，中华预防医学会生殖健康分会、中国女医师协会输血专业委员会组织相关专家，参考国际指南和最新研究进展，共同制定了本共识。
本共识推荐级别及其代表意义见表1。
1 术前血液管理
1.1 贫血的评估、诊断和治疗 妇科恶性肿瘤患者术前贫血的发生率为26%~36%［8］，总体贫血的发生率为67%~85%［3-5］，显著影响诊疗进程和抗肿瘤治疗效果［10］。
1.1.1 贫血的评估 所有妇科恶性肿瘤患者均应尽早进行是否合并贫血的评估。对于贫血患者，应尽快给予抗贫血治疗。对于即将手术的患者，需根据贫血程度、手术范围、术中预计出血量等，权衡贫血治疗与手术时机的选择，制定个体化的术前
1.1.1.1 体格检查 身高，体重；皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、淤斑；肝、脾、淋巴结有无肿大；
1.1.1.2 实验室检查 （1）
1.1.2 贫血的诊断 贫血是指外周血液中Hb浓度、红细胞计数和（或）HCT低于可比人群正常值的下限［11-12］。
1.1.2.1 贫血的诊断分级标准 目前常用的贫血诊断分级标准主要有世界卫生组织（WHO）标准和我国标准［11-12］，本共识采用我国标准。
1.1.2.2 贫血的分型 根据红细胞形态可将贫血分为大细胞性贫血、正细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；按照贫血发生的速度分为急性贫血和慢性贫血；按照骨髓红系细胞增生情况可分为增生不良性贫血和增生性贫血；根据病因分为红细胞生成减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血、失血性贫血［12］。
推荐意见：对所有接受手术治疗的妇科恶性肿瘤患者术前常规进行贫血相关病史采集、体格检查及实验室检查。当Hb＜110g/L时，应进行贫血相关病因的评估，并进行分级和分型诊断，及时给予临床治疗。部分患者Hb基线值比较高，当Hb较基线下降≥20g/L时也应引起关注，要进行及时评估和治疗（推荐级别：2A类）。
1.1.2.3 贫血的病因分类 妇科恶性肿瘤患者贫血的病因和发病机制复杂，可能的因素有失血过多、红细胞破坏过多、红细胞生成不足等，多数情况下为多种因素共同作用的结果［13］。归纳起来，可以分为疾病相关因素和治疗相关因素。
（1）疾病相关因素：①肿瘤相关的出血：包括阴道不规则流血和肿瘤破裂导致的腹腔内出血。阴道不规则流血是子宫颈癌、子宫内膜癌、
（2）治疗相关因素：虽然手术是妇科恶性肿瘤的主要治疗手段，但部分患者往往需要在术前进行化疗、放疗、免疫治疗或靶向治疗等，以进一步缩小肿瘤范围、提高手术切除率、降低局部复发率。①化疗：骨髓抑制是最常见的化疗不良反应，化疗药物能促进红系细胞凋亡，导致肾脏损害，引起肾小管细胞损伤致内源性EPO减少，进而导致贫血，且存在化疗药物蓄积现象，导致贫血随着化疗周期数的增多而加重［16］；②放疗：盆腔是主要的放疗区域，而髂骨是成人的重要造血骨髓部位，故放疗会影响骨髓造血功能，导致贫血；③靶向治疗和免疫治疗：靶向药物和免疫检查点抑制剂也有血液学毒性，如多
推荐意见：妇科恶性肿瘤患者贫血的病因和发病机制复杂，多为失血过多、红细胞破坏过多、红细胞生成不足等多种因素共同作用的结果，归纳起来可分为疾病相关因素（肿瘤相关出血、造血减少）和治疗相关因素（化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等），在明确贫血诊断后还需详细询问病史，进行贫血的病因分类（推荐级别：2A类）。
1.1.3 贫血的治疗 妇科恶性肿瘤贫血的治疗除针对原发肿瘤的规范化精准治疗外，还包括补充铁剂、应用EPO和输注红细胞等措施。
1.1.3.1 铁剂 妇科恶性肿瘤贫血最常见为
缺铁可分为3个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血。缺铁性贫血的诊断除符合小细胞低色素性贫血外，需同时符合铁缺乏的诊断。转铁蛋白饱和度＜20%提示循环可利用铁不足，包括绝对性铁缺乏和功能性铁缺乏。一般情况下，铁蛋白越低患者存在缺铁性贫血的可能性就越大，但当恶性肿瘤处于慢性炎症状态时或非空腹状态检测以及最近口服铁剂，均会引起血清铁蛋白假性升高。因此，血清铁蛋白可能无法准确反映体内的缺铁状态，需要综合分析评估［20］。
铁剂包括口服铁剂及静脉铁剂，口服铁剂的优点是使用方便、经济、发生严重不良反应的风险低，但存在起效慢、其吸收易受食物药物影响、胃肠道不良反应明显、治疗周期长等不足。静脉铁剂较口服铁剂起效快、单次补铁量大、能更快地纠正贫血和缓解症状，且无胃肠道不良反应，但存在
推荐意见：妇科恶性肿瘤患者最常见的贫血为缺铁性贫血，应对患者进行铁状态的评估。根据铁蛋白和转铁蛋白饱和度，患者的铁状态可分为绝对性铁缺乏、功能性铁缺乏、可能的功能性铁缺乏和非缺铁4种，对于绝对性铁缺乏和功能性铁缺乏患者应给予铁剂治疗。在提高妇科恶性肿瘤患者Hb方面，静脉铁剂较口服铁剂不良反应小、生物利用度高、起效快，是更适合的选择，第三代静脉铁剂（异麦芽糖苷铁）安全性高且可以单次大剂量输注，更方便快捷（推荐级别：2A类）。
1.1.3.2 EPO治疗 EPO是肾脏内生成的一种细胞因子，可调控红细胞的生成。细胞毒性药物和铂类药物能促进红细胞凋亡，还可引起肾脏不良反应，导致内源性EPO生成减少，引起贫血。因此，EPO可用于妇科恶性肿瘤患者化疗引起的贫血以及肾功能不全性贫血［25］，EPO治疗可有效升高和维持Hb水平，减小或避免输血需求，改善患者生存质量和贫血相关症状，增加患者对放化疗的敏感性［26-32］。关于EPO是否会加速肿瘤生长，一直存在争议。目前尚无证据显示按照说明书及指南建议使用EPO会刺激肿瘤患者疾病进展或复发，部分研究中关于不良预后的结果可能与较高的Hb水平、较高的EPO剂量、开始治疗前贫血或多种因素等有关［33］。因此，妇科恶性肿瘤患者新辅助化疗后应用EPO应严格掌握适应证，并控制Hb初始值≤100g/L和目标值（110~120g/L）。因恶性肿瘤患者使用EPO的血栓栓塞事件和高血压风险增加［18，34-36］，故使用期间应加强监测。EPO治疗的启动时机、Hb目标值、剂量及监测见表4。
推荐意见：EPO可用于治疗妇科恶性肿瘤新辅助化疗后贫血及肾功能不全性贫血，但应充分向患者说明EPO治疗的相关风险及获益，建议当Hb≤100g/L时方可使用EPO治疗，EPO治疗目标值为110~120g/L，EPO治疗过程中应严密监测血压及血栓栓塞相关事件（推荐级别：2A类）。
1.1.3.3 输注红细胞 当恶性肿瘤发生大出血（如子宫内膜癌、子宫颈癌大出血）造成
推荐意见：输血可快速提升Hb水平，但存在病毒感染、过敏、免疫抑制、肿瘤复发等风险，需要严格掌握输血适应证。
1.2 阴道流血的处理 阴道不规则流血是子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的主要临床症状，某些功能性卵巢肿瘤也可引起阴道不规则流血。流血量与疾病类型、病灶大小、侵及血管情况密切相关，若侵犯大血管可引起大出血。妇科恶性肿瘤术前采取及时有效的止血措施，可减少术前Hb的进一步丢失，增加患者对术中失血的耐受性并降低异体输血率。
1.2.1 药物治疗 妇科恶性肿瘤术前可应用止血药物辅助止血。常用药物有
1.2.2 压迫止血 对于子宫颈恶性肿瘤和阴道恶性肿瘤引起的阴道大量流血，可尝试阴道局部填塞无菌纱布压迫止血，为术前准备争取时间，尽量减少术前失血。
1.2.3 刮宫术 子宫内膜癌患者常合并阴道淋漓流血，甚至大量流血，刮宫术兼有明确诊断和止血的双重作用，可尽快减少大量失血、明确诊断；但在明确诊断后，不建议通过重复刮宫进行止血。
1.2.4 介入栓塞止血 经保守治疗后仍有阴道活动性流血或流血汹涌、短时间内无法手术的患者，可考虑采用子宫动脉栓塞术或髂内动脉栓塞术，尽量减少阴道流血。
推荐意见：妇科恶性肿瘤患者术前阴道流血可采用止血药物辅助止血；对于子宫颈恶性肿瘤或阴道恶性肿瘤引起的大量流血，可尝试阴道填塞无菌纱布止血；对于尚未明确诊断的可疑子宫内膜病变者可采用刮宫术；经上述保守治疗无效，阴道活动性流血或流血汹涌者，可考虑子宫动脉栓塞术或髂内动脉栓塞术，尽量减少术前Hb的丢失（推荐级别：2A类）。
1.3 术前贮存式自体输血 贮存式自体输血是指在手术前收集并保存患者自身血液，并在手术期间回输的技术。术前自采血可刺激骨髓细胞增殖，促进红细胞再生，增强患者术后造血功能［35］，有效降低患者围术期的异体输血需求。妇科恶性肿瘤术中失血量大，输血需求高，异体输血存在病毒传播、急性溶血反应、免疫过敏反应等风险；但对于恶性肿瘤患者，术前贮存式自体输血的相关研究尚未形成一致意见，部分研究认为与异体输血相比，贮存式自体输血可以减少上述异体输血相关的不良反应，延长生存期；但也有研究认为贮存式自体输血费用较高、存在采血相关不良反应，且不能完全避免异体输血等［36，38-44］。因此，对于妇科恶性肿瘤患者，应充分评估术前贫血程度、手术方式及范围、术中失血情况以及输血可能，谨慎选择输血方式。
1.3.1 适应证 适应证包括［45-46］：（1）患者一般状况好，拟手术治疗。（2）Hb＞110g/L或HCT＞0.33。（3）术前估计术中出血量较大（超过循环血量的20%），需要输血。（4）拒绝输注同种异体血的患者或对输异体血产生免疫抗体的患者。（5）稀有血型配血困难的患者。（6）患者知情同意。
1.3.2 禁忌证 禁忌证包括［45］：（1）心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。（2）菌血症。（3）凝血功能异常。（4）严重
1.3.3 采血方案 具体如下［45］：（1）单纯式采血方案：适用于计划3d内手术的患者，只需进行1次术前自体采血。（2）转换式或蛙跳式采血方案：适用于计划2周或2周以上手术的患者，需要进行2次或2次以上的术前自体采血。
1.3.4 采血量 单次采血量控制在循环血量的10%以内，对于低体重患者（低于50kg），按照体重每减少1.0kg少采8mL血量计算。
推荐意见：对于妇科恶性肿瘤患者，预计手术失血量超过循环血量20%，Hb＞110g/L或HCT＞0.33，特别是拒绝输注同种异体血或对输异体血产生免疫抗体以及稀有血型配血困难者，在充分知情同意并除外禁忌证后，可考虑术前贮存式自体输血（推荐级别：2B类）。
1.4 出凝血相关疾病管理 对于妇科恶性肿瘤患者合并血液系统疾病，如凝血因子缺乏、血小板减少等，需要请血液内科医师协助，并注重病因诊断，术前积极治疗原发病，纠正凝血功能障碍，提升血小板水平，避免因凝血功能障碍或血小板过低引起术中大量失血。对于长期服用抗血栓药物患者，围术期需要谨慎权衡血栓栓塞风险和围术期出血风险，请麻醉科、心内科、血管外科等科室会诊，制定个体化药物调整方案。《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》［47］和《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［48］均对围术期抗血栓药物的调整做了详细说明，常见的围术期抗血栓药物调整方案见《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》［47］。
推荐意见：妇科恶性肿瘤手术前，应充分评估，根据患者的血栓栓塞风险、手术出血风险，多学科会诊，制定抗血栓药物围术期调整方案（推荐级别：2A类）。
1.5 多学科协作 妇科恶性肿瘤患者围术期血液管理，需要血液科、麻醉科、输血科、心内科、血管外科等多学科团队共同制定患者血液管理方案，全面评估手术难度及术中失血情况，并贯穿术前、术中及术后，制定详细的围术期预案［27］。
2 术中血液管理
2.1 体温调节 围术期低体温是指围术期非医疗目的发生患者机体核心温度低于36℃的一种临床表现。围术期低体温会减弱血小板功能，降低凝血酶活性，导致凝血/纤溶功能障碍、增加出血和输血需求［49-50］。手术过程中应持续监测患者核心体温，维持患者各环节核心体温＞36℃，具体措施包括术前预保温，手术各环节利用棉毯、手术单、隔热毯等隔热措施促进热量滞留的被动保温，利用静脉输液加温设备、暖风机、温热盆腹腔冲洗液、气腹CO2气体加温等措施的主动保温，维持手术室温度不低于21℃的环境保温以及减少热量再分布和增加代谢产热的药物干预措施，具体可参考《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》［49］。
2.2 控制性降压 控制性降压是利用麻醉药物和技术，使动脉血压降低并控制在一定水平，以减少术中出血，清晰手术视野，缩短手术时间。对于伴有缺血性冠脉疾病的患者和老年患者不推荐使用控制性降压。其他禁忌证包括严重呼吸功能不全、心功能不全、肾功能不全及肝功能不全。控制性降压的目标通常为将平均动脉压控制在50~65mmHg（1mmHg=0.133kPa），合并
控制性降压的方法包括使用降压药物和其他辅助降压手段。常用的降压药物包括
2.3 手术操作 手术失血是导致贫血、输血和不良结局的重要因素，采取各种措施以减少手术失血至关重要。根据术前制定的围术期预案，合理制定手术路径和手术范围，术中熟悉血管解剖结构，操作精细、轻柔，避免意外性出血，精细止血，可利用电刀、超声刀等设备辅助止血，并可局部应用止血纱布、
2.4 抗纤溶药物 氨甲环酸是一种抗纤溶药物，可竞争性结合
2.5 限制性异体输血 妇科恶性肿瘤患者术前贫血发生率高，手术范围大，术中失血量大，术中应根据患者情况，必要时进行异体输血。若术中出现不可控制的大出血需要大量输血（24h内输注红细胞悬液≥18U），须紧急启动大量输血应急会诊处置预案，由妇科、麻醉科、血液科、检验科、输血科专家和重症医学专家进行会诊评估，及时实施复苏与手术干预。
2.5.1 红细胞 当术中Hb＜70g/L，应输注红细胞；当Hb在70~100g/L时，应根据患者的年龄、出血量、出血速度、心肺功能，以及有无缺氧症状等因素综合判断是否需要输注。
2.5.2 新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆适用于凝血因子缺乏或活性不足引起的出血或出血倾向。术中发生血浆凝血酶原时间（PT）和（或）部分活化凝血活酶时间（APTT）大于正常值范围均值的1.5倍、国际标准化比值（INR）大于1.7、
2.5.3 血小板 血小板输注适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血或出血倾向的患者。以下情况需要输注血小板：（1）血小板计数＜80×109/L，拟实施椎管内神经阻滞时。（2）术中血小板计数＜50×109/L，伴或不伴急性出血时。（3）血小板计数（50~100）×109/L，伴有大量微血管出血时。（4）出血伴血小板功能异常。
2.6 自体血回输 术中回收式自体血回输是一种将患者术中出血经过血液回收装置回收、抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理后，再回输给患者自身的输血方法，目前已广泛应用于各类手术患者的围术期血液保护。对于妇科恶性肿瘤患者，虽有文献报道在子宫颈癌及卵巢癌术中进行自体血回输不增加并发症发生率，且不影响总生存率［39-40］，但均为非随机对照研究，证据等级较低。因回收血中存在肿瘤细胞，且目前的技术方法（去白细胞滤器或电离辐射）均不能完全减灭循环肿瘤细胞，故术中自体血回输能否用于肿瘤患者尚存争议。综上，本共识不作推荐。
推荐意见：妇科恶性肿瘤术中采取各种措施维持体温36℃以上；权衡失血风险和重要器官灌注，制定个体化术中控制性降压方案；术中精细操作、彻底止血；积极应用抗纤溶药物；必要时限制性异体输血，尚不推荐术中回收式自体血回输（推荐级别：2A类）。
3 术后血液管理
妇科恶性肿瘤患者手术范围大、手术时间长、术中出血量大，加之较高的术前贫血发生率，术后贫血发生率增加，且部分患者术后可能需要进一步的补充治疗，如放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等，可能进一步加重贫血［55-56］。因此，术后的血液管理也尤为重要，应加强术后出血的监测，合理应用止血药物及抗凝药物，尽可能减少术后失血、纠正贫血并优化贫血耐受，必要时进行异体输血。
3.1 减少术后出血 （1）密切观察生命体征、创口有无渗血、皮下血肿及全身其他部位出血；严密观察
3.2 纠正贫血
3.2.1 术后营养支持治疗 由于麻醉、手术创伤、疼痛刺激、炎症反应、药物不良反应、肠切除、肠吻合等影响，患者术后常出现食欲不振和摄入不足，不利于术后贫血的纠正。对于术后贫血患者，应持续进行营养支持，注意调整饮食结构，注重食物多样化和合理搭配，对于缺铁性贫血患者可增加含铁丰富的食物，同时增加富含
3.2.2 应用铁剂和EPO治疗 对于缺铁性贫血的患者，应在营养支持的基础上，使用铁剂治疗。如果贫血严重或不能耐受口服铁剂，建议采用静脉铁剂治疗，贫血缓解后予以口服铁剂治疗。对于肾功能不全性贫血，可应用EPO治疗，具体同术前贫血治疗。
3.2.3 优化贫血耐受性 通过吸氧增加供氧，维持心功能和正常血压，以保证重要脏器氧供。合理应用抗生素和止痛药物等以减少及控制因感染、疼痛、创伤等造成的氧耗增加，优化贫血耐受性。
3.2.4 限制性异体输血 异体输血可迅速提升Hb水平，适用于急救患者和采用其他治疗方式无效的贫血患者。因我国血资源紧张，且异体输血存在病毒传播、急性溶血反应、免疫过敏反应等风险，需严格掌握输血指征，采取限制性输血措施，输血指征详见上文2.5部分。
推荐意见：妇科恶性肿瘤术后应严密观察出血情况，合理应用止血药物及抗凝药物［57-59］，根据患者情况，酌情应用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂以预防消化道应激性溃疡出血，尽量减少术后失血；推荐进行贫血监测，加强营养支持治疗并应用铁剂纠正贫血，增加供氧及减少氧耗，优化贫血耐受性；必要时给予限制性异体输血（推荐级别：2A类）。
4 结语
总之，针对妇科恶性肿瘤患者较高的贫血发生率、术中失血量及异体输血率，需要通过多学科协作，制定个体化围术期患者血液管理策略，以达到减少失血、降低输血率及贫血的发生率、提高手术安全性和改善患者预后的目的。
利益冲突：专家团队及成员郑重声明，本共识制定与任何商业团体无利益冲突。
参考文献略。
来源：中华预防医学会生殖健康分会，中国女医师协会输血专业委员会.妇科恶性肿瘤围术期患者血液管理专家共识（2025年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(3)：316-323.
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