导语

腹水是肝硬化最为常见的并发症之一，也是肝硬化病程由代偿期进入失代偿期的重要标志。近期，《肝硬化腹水中西医结合诊疗专家共识（2025年）》发布。融合了中西医对肝硬化腹水的理解，从病因病理、诊断技术到治疗策略进行全面梳理，展现了本领域最新的研究进展，强调了中西医结合在缓解症状、控制病情进展及提升患者生活质量方面的优势，突出临床实用导向。本文整理其推荐意见，以供参考。

推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白等。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG ≥11 g/L的腹水为门静脉高压性（B,1）。

推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养（含厌氧菌）培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本，严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10～20 mL，并即刻送检（A,1）。

推荐意见3：顽固型腹水的诊断，满足（1）+（3）或（2）+（3）：（1）利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少1周或治疗性间断放腹水（4 000～5 000 mL/次）联合人血白蛋白（20～40 g/次/d）治疗2周，腹水治疗无应答反应；（2）出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；（3）排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水（B,1）。

推荐意见4：肝肾综合征（HRS）分HRS-AKI与HRS-NAKI两型。HRS-AKI相当于既往的1型HRS，诊断标准是：存在肝硬化合并腹水；符合ICA关于AKI的诊断：连续2 d停用利尿药并且使用白蛋白（1 g/kg/d）扩容治疗无效；无休克；目前或最近未使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、碘化造影剂等）;无肾实质疾病证据：无蛋白尿（>500 mg/d），无显微镜下血尿（红细胞>50个/hp），肾脏超声无异常。HRS-NAKI包括：HRS-AKD和HRS-CKD。HRS-AKD即在AKD基础上符合HRS的标准；HRS-CKD即在CKD的基础上符合HRS的标准（A,1）。

推荐意见5：肝硬化腹水主要证型：气滞湿阻证、湿热蕴结证、寒湿困脾证、肝脾血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证（B,1）。

推荐意见6：肝硬化腹水患者要积极进行病因及抗纤维化治疗，可辨证治疗或口服中成药，如扶正化瘀胶囊/片（1.5g/1.6 g, 3次/d）、复方鳖甲软肝片（2 g, 3次/d）、安络化纤丸（6 g, 2次/d）（A,1）。

推荐意见7：螺内酯起始剂量40～80 mg/d, 最大剂量160 mg/d；呋噻米起始剂量20～40 mg/d, 最大剂量80 mg/d, 螺内酯、呋塞米比例为3：1或5：2（B,1）。

推荐意见8：人血白蛋白（20～40 g/d）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者、肾功能损害患者（A,1）。

推荐意见9：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1～2 mg每12 h 1次静脉缓慢推注（至少15 min）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5～7 d；无应答者，可1～2 mg，每6 h 1次静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用（B,1）。

推荐意见10：腹水患者需要进行限盐教育，4～6 g/d（B,1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C,2）。

推荐意见11：大量放腹水（4000～5000 mL/次/d）联合人血白蛋白（4 g/1000 mL腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（B,1）。

推荐意见12：对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗（B,1）。

推荐意见13：SBP患者或具有明显临床症状、体征患者，应立即行经验性抗感染治疗，首选三代头孢类或三代喹诺酮抗菌药物（B,1）。

推荐意见14：医院获得性SBP，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A,1）。

推荐意见15：上消化道出血、既往SBP患者及腹水总蛋白低且有肾功能不全或低钠血症或严重肝功能不全者应用抗菌药物预防SBP（C,2）。

推荐意见16：HRS-AKI可应用特利加压素（1 mg/4～6 h）联合人血白蛋白（20～40 g/d），治疗3 d sCr未降低至少25%，可逐步增加至最大剂量2 mg/4 h，疗程7～14 d。有效复发可重复应用（A,1）。

推荐意见17：血管收缩药物治疗无应答且伴有大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗（B,1）。

推荐意见18：肝硬化合并AKI患者需停用利尿剂或利尿剂减量、肾毒性药物、血管舒张药物或非甾体抗炎药（B,1）。

推荐意见19：肝硬化顽固型腹水伴低钠血症的可使用托伐普坦，起始剂量7.5～15 mg/d，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3.75 mg/d, 最大剂量60 mg/d（A,1）。

推荐意见20：顽固性肝硬化腹水，肝硬化合并肾损害均应优先纳入肝移植计划（B,1）。

推荐意见21：柴胡疏肝散合胃苓汤（A,1）、木香顺气丸（C,2）适用于肝硬化腹水气滞湿阻证。

推荐意见22：满消分丸合茵陈蒿汤（A,1）、当飞利肝胶囊（B,1）适用于肝硬化腹水湿热蕴结证。

推荐意见23：实脾饮（A,1）适用于肝硬化腹水水湿困脾证。

推荐意见24：调营饮或膈下逐瘀汤（A,1）、复方鳖甲软肝片（B,1）适用于肝硬化腹水肝脾血瘀证。

推荐意见25：附子理中丸合五苓散（A,1）、金匮肾气丸（B,2）、参附注射液（B,1）适用于肝硬化腹水脾肾阳虚证。

推荐意见26：一贯煎合猪苓汤（A,1）、六味地黄丸（B,1）适用于肝硬化腹水肝肾阴虚证。

推荐意见27：在药物治疗同时，肝硬化腹水患者可选用适宜的中医外治疗法，包括中药敷脐（B,1）、中药灌肠（C,1）、针灸治疗（C,2）。

推荐意见28：肝硬化腹水稳定后建议3个月随访1次，主要随访血生化、血常规、凝血、肿瘤标志物及腹部B超，12个月复查一次胃镜了解有无合并食管胃底静脉曲张及程度（B,1）。

以上内容来源：

[1] 刘成海,邢枫,雷淑娟.肝硬化腹水中西医结合诊疗专家共识(2025年)[J].中国中西医结合消化杂志,2025,33(04):371-381.

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