作者：林芳芳，蔡文红，福建省妇幼保健院

由于新生儿无法言语表达，护理者对其疼痛评估意识比较淡薄，导致机械通气镇静镇痛药应用不充分，同时传统观念错误认为新生儿，特别是早产儿，无疼痛神经或疼痛神经发育不成熟，对疼痛经历尚无记忆，更有观念认为应用镇静镇痛药可能出现并发症，特别是对阿片类药物成瘾性的担心及对耐受性或生理依赖的误解，导致新生儿镇静镇痛药的应用存在许多争议。笔者综述了关于在新生儿机械通气期间疼痛的评估及镇静镇痛药物应用的进展，以期对机械通气新生儿镇静镇痛提供理论基础。

1.背景

研究证实，胎龄22 ~ 29 周时胎儿身体表面已出现感觉神经末梢，已经可以感受疼痛刺激，甚至由于神经末梢的重叠分布，即使较弱的疼痛刺激也可产生过度的疼痛反应。对机械通气的新生儿来说，不论是气管插管、呼吸支持、有创监测等程序性疼痛，还是气道内吸引、动脉穿刺、足底采血等刺激性操作，均可引起疼痛，这些疼痛刺激后会加重患儿肺部损伤，且导致应激激素持续升高，血流动力学波动，从而使并发症发生率及病死率增加；反复慢性疼痛还会导致痛觉敏感、神经系统重塑、免疫系统失调，会对成长后的免疫应答、行为、认知和神经系统造成不良影响，从而影响运动和智力发育，使认知和情绪调节不足，进而造成社会问题。

调查显示，新生儿疼痛发生率高达83.63%，其中重度疼痛达70.55%，但目前全球新生儿病房疼痛评估率仅为6% ~ 50.3%，国内新生儿病房疼痛评估率仅为39.02% [10] ，疼痛治疗包括药物和非药物治疗者仅占32.5%。因现有疼痛评估量表多针对特定人群和特定情景研发和使用，其可操作性和临床适用性有一定局限，故新生儿病房采用的疼痛评估尚无统一标准。但目前机械通气导致重度持续性疼痛，需要进行药物镇静镇痛已达共识，且具体药物治疗方案包括药物的选择、剂量、使用时间、方法等存在一定争议。

2. 疼痛评估

对新生儿进行疼痛评估是个主观过程，且新生儿各类疼痛的反应特征、病理生理机制等研究不够充分，使得新生儿疼痛正确评估存在许多困难。2023 版《中国新生儿疼痛管理循证指南》对15 项研究进行系统综述，检验了12 个疼痛评估量表的性能，结果显示，可推荐使用的具有良好信效度且能准确区分不同疼痛程度的量表包括新生儿疼痛、躁动及镇静评估量表( N-PASS)、新生儿急性疼痛评估量表(NIAPAS)、新生儿术后疼痛评估量表(CRIES)、修订版早产儿疼痛量表(PIPP-R)、新生儿急性疼痛行为评分量表(DAN)、新生儿疼痛量表(NIPS)。

Llerena 等对13 个新生儿疼痛量表进行研究，结果发现N-PASS 评分最高。一项前瞻性研究发现对于辅助通气的新生儿进行疼痛评估，N-PASS 评估足月儿机械通气疼痛具有临床可靠性和有效性，比PIPP-R 快速。一项随机对照试验发现N-PASS 在测量新生儿急性疼痛和慢性疼痛方面较NIPS 更具临床敏感性和有效性。

国内外系统评价结果显示N-PASS 用于评估早产儿和足月儿急性疼痛和持续性疼痛(术后和机械通气)信度、效度高，是目前适用性最广的新生儿疼痛评估量表。N-PASS 由何碧云遵循标准流程进行汉化，具有较好的文化适应性、临床实用性和可行性，该量表得到美国儿科学会和中国医师协会新生儿医师分会的推荐。目前建议首选N-PASS 中文版评估足月儿和早产儿的疼痛，特别是行机械通气的新生儿。因疼痛量表中的各种行为反应判定均需依赖观察者的主观判断，目前仍需进一步完善并制定疼痛评估量表。

3. 镇静镇痛药物应用

镇静药是一类通过抑制中枢神经系统而达到缓解过度兴奋和引起近似生理性睡眠的药物。镇痛药是一种通过对中枢及外周神经系统的抑制作用来缓解各种疼痛的药物。理想的镇静镇痛类药物需要具有以下特征：(1)对循环和呼吸影响小；(2)作用起效快且效果明显；(3)药物代谢快，基本无明显蓄积作用；(4)对肝、肾功能影响小；(5)抗焦虑和顺应性遗忘效果优良，使用时易唤醒，停药后可快速恢复意识等。

目前新生儿监护病房(NICU)中，对机械通气新生儿应用镇静镇痛药物是比较常见的，其中镇静药以苯巴比妥钠、咪达唑仑、氯胺酮、右美托咪定、可乐定等多见；镇痛药以吗啡、芬太尼等多见。但这些药物特别是对新生儿远期神经系统发育的影响尚不明确，且具体药物选择、剂量、使用时间、方法等存在差异。

2018 年加拿大一项多中心现状调查发现，在机械通气新生儿中约38.5%使用镇静镇痛药物，其中以芬太尼最为常见，占63.8%。另一项多国参与的调查发现，NICU 中使用芬太尼、吗啡、曲马多、哌替啶的比例分别为72%、68%、33%、31%。西班牙的一项调查研究发现，在NICU 中芬太尼和咪达唑仑在所有镇静镇痛药物中被应用最多。咪达唑仑是新一代苯二氮卓类药物，具有镇静、催眠作用，用药后2 ~ 4 min 起效，稳定性好，代谢时间短，可通过降低呼吸频率、心率等带来的疼痛刺激，减少人机对抗，目前多采用连续静脉输注，用量一般为1.0 ~6.0 μg·kg-1·min-1。

研究显示，急性呼吸窘迫综合征新生儿机械通气中应用咪达唑仑发现其可发挥良好的镇痛、镇静作用，降低患儿气道阻力，改善氧合功能与呼吸功能，且不会增加不良反应，具有较高的安全性。一项对机械通气新生儿使用阿片类镇痛剂的荟萃分析发现，对极早早产儿给予吗啡，达到全肠道喂养时间较对照组明显延长，并发现持续使用咪达唑仑可发生心血管和呼吸系统并发症，如低血压和肺部感染等。

Carbajal 等报道，使用咪达唑仑镇静的新生儿较对照组不良事件(死亡、脑室内出血、PVL)发生率显著升高，且住院时间延长。但一项随机对照试验发现，咪达唑仑比安慰剂具有更好的镇静作用，且对通气参数无影响。关于咪达唑仑对新生儿机械通气产生的近远期不良影响，目前临床数据、药代动力学及药效资料均有限，必须根据临床评估及镇静评分进行个体化调节。吗啡是鸦片的生物碱，起效时间长，在新生儿体内半衰期变化较大，尽管在机械通气新生儿中吗啡应用比较普遍，但其对神经发育影响尚无统一结论。芬太尼是一种合成的阿片类受体激动剂，与吗啡相比，芬太尼起效快，较少发生低血压、胃肠道等不良反应。

一项Meta 分析研究结果发现，与吗啡、咪达唑仑等常规镇痛镇静药物相比，芬太尼能够减轻机械通气新生儿的行为和生理学反应，并明显降低疼痛评分。Gharav 等报道，与咪达唑仑相比，芬太尼能降低机械通气的通气频率，缩短机械通气时间，心血管不良反应少。与吗啡等相比，芬太尼导致极早早产儿低血压倾向较小。

Saarenmaa 等发现，芬太尼与吗啡比较，对机械通气新生儿具有类似镇痛效果，但不良反应少，尤其是胃肠蠕动减弱的发生率更低。Saarenmaa等对纳入1 505 例早产儿的关于阿片类药物用于呼吸机镇静镇痛的研究进行荟萃分析，显示阿片类镇痛药物可减轻疼痛，对早产儿的存活及神经系统的预后有积极意义。

Anand 等将机械通气新生儿随机分为芬太尼组和对照组，随访显示芬太尼组患儿在3、6、9 和12 月龄时的智力发展指数和运动发展指数与对照组比较，差异均无统计学意义。但Welzing 等研究显示，长时间、大剂量地使用芬太尼容易导致呼吸抑制和镇静过度，导致机械通气和住院时间延长，从而出现呼吸机相关性肺炎、肺损伤等并发症。

研究发现，应用芬太尼组用药后尿潴留发生率高达90.0%，在排除因有效循环血量不足及肾性因素导致的尿少后，可以使用轻柔的按摩手法，促进尿液排出，也可通过留置导尿管解决。还有研究认为，长时间大剂量应用芬太尼( >7 d)的患儿存在神经发育结局较差的风险。所以，尽管芬太尼广泛应用于新生儿机械通气的镇痛，但仍需更多的临床研究支持。

2016 版的《中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识》中认为目前尚无任何一种镇静、镇痛药可以同时满足镇痛、镇静、抗焦虑、抗顺行性遗忘的特性，所以建议联合用药，以达到应用最小剂量的药物而取得最佳效果的目的，并认为阿片类药物联合苯二氮卓类药物持续静脉泵注是临床最常用的镇痛、镇静技术。咪达唑仑联合芬太尼进行机械通气的镇静镇痛治疗在成人及儿童患者中应用广泛。在新生儿机械通气时咪达唑仑与芬太尼联合应用可能起到药物协同作用，减少药物不良反应，但目前尚缺乏具体药物剂量、不良反应及远期预后的可靠研究。

4. 镇静镇痛药物治疗管理策略

根据国内外多部新生儿镇痛指南及专家共识，目前对机械通气新生儿的镇静、镇痛评估及药物治疗管理策略如下：

(1)临床上应加强NICU 医护人员对新生儿疼痛的认识，重视疼痛刺激引起的近期和远期不良后果，对可预期的疼痛进行预先镇痛。

(2)目前对于危重新生儿机械通气时的疼痛评估工具尚无统一规定，指南建议使用汉化版N-PASS。

(3)应基于阶梯式镇痛管理理念，根据疼痛评估结果，结合临床实际情况及镇痛需求，选择适当的镇痛、镇静剂，采取个体化的镇痛方案，并动态监测，根据镇静评分及时调整镇静镇痛药物的剂量。

(4)对于持续性疼痛的新生儿，建议实行以镇痛为基础的镇静镇痛治疗策略。

(5)芬太尼作为一种有前景的镇痛药物，近年来开始应用于临床，可作为行机械通气等持续疼痛的新生儿的镇痛药物，但临床上有低血压、呼吸抑制等不良反应发生的证据，应注意用药同时准备呼吸支持、拮抗剂等。但仍需要更多药理学研究和以循证为基础的临床随机对照研究，验证其在新生儿临床应用中的安全性、有效性、使用剂量、给药方式、给药时间等。

(6)基于药物不良反应及对神经系统发育的潜在影响，应尽可能缩短镇静镇痛药物应用时间，如需要长时间应用( >7 d)，可尝试每日镇静中断、药物循环使用等，不可直接停药，应逐渐降低剂量，同时注意戒断症状。

5. 小结

目前建议参照汉化版N-PASS 对机械通气的新生儿进行疼痛评估，根据疼痛评估结果进行镇静镇痛药物治疗。阿片类和苯二氮卓类药物联合应用可达到理想的镇静镇痛效果，且不良反应未见增多。

来源：林芳芳，蔡文红.新生儿机械通气中镇静镇痛药物应用进展[J].临床合理用药，2025，18(04)：174-177.DOI：10.15887/j.cnki.13-1389/r.2025.04.049.

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