作者：窦志远,李 蕾,朱 兰，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,国家妇产疾病临床研究中心,疑难重症及罕见病全国重点实验室
女性梗阻性生殖道畸形是因米勒管、泌尿生殖窦在胚胎时期的发育、融合、腔化等过程受到遗传、环境等复杂的内外因素影响,导致生殖道解剖结构和功能异常,生殖器官流出道部分或全部梗阻的一类疾病的统称。其中,以外阴、阴道和宫颈发育异常为主的梗阻性生殖道畸形主要有处女膜闭锁、阴道闭锁、阴道斜隔综合征、阴道横隔、宫颈闭锁等,以子宫发育异常为主要表现的有功能子宫内膜的MRKH综合征、残角子宫、Robert子宫、附腔子宫等。1988年美国生育学会(American Fertility Society,AFS)将米勒管发育异常分为7种类型[1]。2013年欧洲人类生殖与胚胎学会/欧洲妇科内镜学会(European Society of Human Reproduction and Embryology/European Society for Gynecological Endoscopy,ESHRE/ ESGE)依据子宫解剖学基础,将子宫畸形分为7大类[2],并根据其解剖学特征、宫颈和阴道情况划分不同亚型。各种生殖道畸形的结构、分型、临床表现各有特点,但梗阻性生殖道畸形其症状出现的年龄普遍较早,初潮后不久可出现痛经,或原发闭经伴周期性腹痛,其合并
1 以外阴、阴道和宫颈发育异常为主的梗阻性生殖道畸形
1.1 处女膜闭锁 女性外生殖器和阴道下段主要由泄殖腔膜和泌尿生殖窦发育而成,其中泌尿生殖窦未腔化或腔化不全可导致处女膜发育异常。处女膜发育异常可表现为处女膜闭锁(又称无孔处女膜)、筛孔处女膜和纵隔处女膜等,处女膜闭锁患者其青春期即可出现进行性加重的周期性下腹痛,其经血排出受阻,可出现阴道内、宫腔、输卵管积血,具有典型的生殖道梗阻特征。筛孔处女膜和纵隔处女膜其生殖道处于相对梗阻状态,经血引流相对通畅,常无症状或仅有月经淋漓不尽等积血表现,通常不被引起重视,常于首次性生活失败时门诊发现。Lee等[3]对来自Pub Med、Scopus和Medline三个数据库检索到的253例处女膜闭锁患者临床特征进行系统性回顾,其中236例产后患者中,排在前三位的主要症状为腹痛(54.2%)、尿潴留(20.3%)、月经异常(14.0%),其中不合并其他畸形占79.7%,合并其他复杂畸形者占20.3%,但该系统性回顾未对是否合并内异症及其比例等情况进行回顾和说明。有学者表示,未及时诊治的处女膜闭锁,可导致内异症的发生,甚至不孕[4-5]。由于处女膜闭锁通常症状出现后很快可接受手术治疗,预后良好,其继发病变常难以观察,目前国内外尚无关于处女膜闭锁并发内异症的临床数据回顾性分析总结。
1.2 阴道闭锁及宫颈闭锁 阴道闭锁为泌尿生殖窦和米勒管末端发育异常,未参与构成贯通的阴道所致。根据阴道闭锁的程度可分为两型:阴道下段闭锁和阴道完全闭锁。由于阴道闭锁的患者一般有1个发育正常的子宫体,且内膜有功能,因此也可在青春期较早期出现原发闭经、周期性下腹痛等生殖道梗阻相关症状。阴道完全闭锁常合并宫颈发育异常或子宫内膜功能较差,部分患者症状出现较晚、严重程度较阴道下段闭锁轻。刘义彬等[6]对单中心357例阴道发育异常患者分析发现其合并内异症比例为2.3%。其他国内外有关阴道闭锁合并内异症的报道均为个案报道,缺乏大数据支持。
宫颈闭锁是米勒管发育或融合异常所致,属于先天性宫颈发育异常的一种表现,单纯宫颈闭锁极罕见,多合并其他生殖道畸形,其中以阴道完全闭锁合并宫颈闭锁最为常见。宫颈闭锁首次于1900年由Ludwig报道。北京协和医院的一项纳入96例先天性宫颈闭锁患者的回顾性分析显示[7],56%(54/96)合并盆腔子宫内膜异位症,24%(23/96)合并子宫畸形,78%(75/96)合并阴道畸形。
1.3 阴道斜隔综合征 阴道斜隔综合征以双子宫体、双宫颈、双阴道并一侧阴道封闭而成阴道斜隔为特征,伴有斜隔同侧的泌尿系统发育畸形,以肾缺如多见。其人群发病率约为0.1%~3.8%。该综合征最早于1922年由Purslow等报道,目前国际上命名为Herlyn-Werner-Wunderlich综合征(Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome,HWWS)。1985年,北京协和医院将其分为3型:Ⅰ型为无孔斜隔,Ⅱ型为有孔斜隔,Ⅲ型为无孔斜隔合并宫颈瘘管,目前已在国内得到普遍认可和使用。2015年北京协和医院又在国际上提出Ⅳ型(宫颈闭锁型),全部阴道斜隔综合征分为完全性梗阻和不完全性梗阻两大类,完全性梗阻型包括Ⅰ型和Ⅳ型,不完全性梗阻包括Ⅱ型和Ⅲ型[8]。近年,国内陆续有Ⅳ型阴道斜隔综合征的个案报道[9-10]。4种分型的模式图见图1。
根据北京协和医院的79例阴道斜隔综合征回顾性分析显示[8],完全性梗阻型和不完全性梗阻型的临床特点明显不同,完全性梗阻型阴道斜隔综合征的症状出现年龄和确诊年龄明显早于不完全性梗阻型,不完全性梗阻者更易出现不规则阴道出血、阴道流脓、急性盆腔炎等,完全性梗阻型阴道斜隔综合征其合并内异症的比例(9/24,38%)明显高于不完全梗阻者(7/55,13%),两者合并内异症的比例均高于适龄女性人群中盆腔内异症发病率6%~10%[11]。Tong等[12]一项扩大样本量纳入94例患者的回顾性分析显示,完全性梗阻型阴道斜隔综合征合并内异症的比例为37%,不完全性梗阻型阴道斜隔综合征合并内异症的比例为11.9%,后者并不明显高于盆腔内异症在适龄女性人群中的发病率。Liu等[13]系统性回顾了2000年至2022年Pub Med、Scopus、Embase、中国知网等数据库检索到的1673例阴道斜隔综合征患者的临床数据,其中合并内异症的比例为9.6%,该比例不高于内异症的人群发病率,由于该系统性综述的纳排标准未对内异症相关情况进行控制,且研究纳入了大量主题与斜隔合并内异症不相关的小样本量病例报道,不排除病例选择偏倚的可能。此外,该研究未对完全梗阻型和不完全梗阻型的阴道斜隔综合征进行分层。目前国内外尚无关于阴道斜隔综合征合并内异症相关的分子机制层面的研究。阴道斜隔综合征术前应对宫颈发育情况、是否有宫颈闭锁(Ⅳ型斜隔)、是否合并其他复杂的生殖道畸形、是否合并盆腔内异症及其程度等进行全面评估,综合确定诊治方案。手术时已合并内异症的阴道斜隔综合征患者,应按子宫内膜异位症的管理规范进行综合诊治[14]。
1.4 阴道横隔 阴道横隔是由于双侧米勒管融合后,向尾端延伸时,与泌尿生殖窦之间未贯通或部分贯通,在阴道内形成一处隔断,位置常高于处女膜。阴道横隔可分为有孔型和无孔型。有孔型其症状出现较晚或无症状,部分患者甚至分娩时才发现,无孔横隔属于完全性生殖道梗阻,青春期即可出现原发闭经伴周期性下腹坠痛,具有典型的生殖道梗阻表现。据报道,其发病率为1/84000~1/30000[15]。Williams等[16]一项纳入46例阴道横隔患者的横断面研究显示,61%为无孔型,39%为有孔型,其中72%为阴道低位横隔,上述患者均进行了经腹会阴入路、经阴道入路或经
2 以子宫发育异常为主的梗阻性生殖道畸形
2.1 功能子宫内膜的MRKH综合征 MRKH综合征是由于双侧米勒管未发育或尾端发育停滞导致,形成单个或双侧始基子宫结节,其无宫颈结构,无阴道或阴道前庭仅有一浅凹[17-18]。MRKH的发病率约为1/5000[19]。绝大多数始基子宫仅为实性肌性结构,该部分患者青春期无月经来潮,不伴下腹痛等其他不适症状,无生殖道梗阻表现。部分患者子宫内有发育不良的功能子宫内膜,可出现周期性下腹坠痛等梗阻症状。北京协和医院的一项纳入1055例MRKH综合征的全国多中心汉族人群回顾性研究显示[20],Ⅰ型MRKH综合征占69.6%,Ⅱ型占30.4%。Tian等[21]一项纳入2009年至2020年单中心511例MRKH综合征的回顾性分析显示,含功能子宫内膜的MRKH综合征只有34例,其中功能子宫内膜的MRKH综合征合并内异症的比例为68%(23/34),合并内异症的功能子宫内膜MRKH综合征其CA125明显高于不合并内异症者。齐鲁医院曾有MRKH综合征患者的始基子宫作为疝内容物形成腹股沟疝的病例报道,腹股沟疝修补术后15年发生腹壁手术瘢痕部位的子宫内膜异位症[22]。Steinmacher等[23]通过组织病理学、免疫组化对普通的内异症病灶、内膜对比和MRKH综合征合并内异症的病灶、功能内膜对比,发现在合并内异症的MRKH综合征的始基子宫内膜和内异症病灶中,均呈现
2.2 残角子宫 残角子宫是由于一侧米勒管发育异常,未形成宫颈和阴道结构,根据发育异常的程度,形成实性肌性的子宫结构或有子宫内膜的宫体,残角子宫多数与对侧单角子宫同时存在。单角子宫是由于一侧米勒管正常发育成宫体、宫颈、阴道,但另一侧米勒管异常,因此单角子宫仅有一个宫角并与同侧输卵管相通。有报道称子宫畸形的发病率约为1%~10%,其中单角子宫仅占子宫畸形中的2.5%~13.2%[24]。1988年AFS将单角子宫分为4个亚型:Ⅱa型为单角子宫伴对侧残角子宫,两者相通;Ⅱb型为单角子宫伴对侧残角子宫,两者不相通;Ⅱc型为单角子宫伴无宫腔的残角子宫;Ⅱd型为仅有单角子宫,不合并残角子宫。国内临床上通常将残角子宫合并单角子宫分为3型[17,25]:Ⅰ型为残角子宫有内膜,残角子宫和单角子宫的宫腔之间有瘘管相通;Ⅱ型为残角子宫有内膜,但残角子宫和单角子宫的宫腔不相通;Ⅲ型为残角子宫无内膜,无宫腔。Ⅰ型和Ⅱ型残角子宫均属于梗阻性生殖道畸形。Tellum等[26]研究中,单角子宫患者合并子宫内膜异位症和子宫腺肌症的比例(26.7%)明显高于对照组(15.6%),其中有功能子宫内膜的残角子宫较无内膜的残角子宫更易合并盆腔内异症(比值比:2.4,P=0.002)。Kamio等[27]曾报道了1例残角子宫合并内异症同时疝入腹股沟形成腹股沟嵌顿遂行手术的患者。Matalliotakis等[28]曾报道1例残角子宫合并肺部子宫内膜异位症的患者。目前国内外尚无更多的关于残角子宫合并内异症的大样本回顾性或前瞻性研究。
2.3 Robert子宫 Robert子宫最早于1970年由Robert提出,其由于双侧米勒管形成宫体时融合异常,导致宫腔内形成一个分隔,从宫底至宫颈内口上方将一部分宫腔封闭,形成一个盲腔,该盲腔与对侧宫腔和阴道均不相通,与盲腔同侧的输卵管相通,月经期可出现盲腔积血。Robert子宫患者青春期可有月经来潮,但由于子宫内的分隔产生了盲腔,患者常出现明显的痛经、封闭部分的宫腔积血等。目前国内外尚无关于Robert子宫合并内异症的回顾性研究。
2.4 附腔子宫 附腔子宫畸形表现为子宫圆韧带宫体附着位置的下方外侧出现一个内衬子宫内膜的死腔,其内常有积血。该死腔与正常的宫腔、输卵管均不相通。患者青春期可有正常的月经来潮,但常伴严重的痛经,部分患者可有持续性的慢性盆腔痛。目前国内外尚无关于附腔子宫合并内异症的回顾性研究。
3 总结和展望
梗阻性生殖道畸形患者通常进入青春期后较早出现梗阻相关症状,严重者由于梗阻部位经血引流不畅,存在“经血逆流”,可能形成盆腔内异症,影响患者的生活质量和生育结局。
据目前国内外研究报道,多数梗阻性生殖道畸形其内异症发生的比例高于适龄女性内异症的人群发病率,但仍有部分报道其并不高于人群发病率且可能低于人群发病率。并且已有研究提示,生殖道畸形合并内异症患者,其内异症的发生机制可能与普通内异症不同。由于该类疾病相对罕见,多数研究为个案报道,明确其临床特点尚需大规模大样本量的多中心回顾性研究和前瞻性队列研究等。本综述根据梗阻发生的主要部位,依次对各种梗阻性生殖道畸形的临床和结构特点、国内外研究现状及其合并内异症相关研究等情况作一总结,以期更好地认识梗阻性生殖道畸形合并内异症,为进一步开展研究和临床工作提供参考。
参考文献略。
来源：现代妇产科进展2025年2月第34卷第2期
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