导读

银屑病作为一种常见的，免疫介导的炎症性疾病，主要累及皮肤和关节。根据流行病学数据，在美国，至少影响近800万成年人。当前，在所有免疫介导的炎症性疾病（imids）中，银屑病与重大心血管事件的相关研究，也是最充分的。既往一项纳入了50万例的银屑病患者的75项研究的荟萃分析结果展示，银屑病患者心血管疾病风险比常人高约50%。同时，银屑病还与多种心脏代谢合并症有关。然而，在大规模的流行病学研究和严格控制的心血管成像研究表明，银屑病与心血管疾病的关联独立于传统心血管危险因素，且呈剂量-反应关系。

01银屑病与ASCVD的遗传因子相关关联

ASCVD遗传因子与银屑病相关

为了更好研究银屑病与心血管疾病关系这一问题，Ramessur等人进行了一项双样本孟德尔随机化研究，该研究使用的是来自一项大型银屑病全基因组关联研究荟萃分析的变异体，旨在分析银屑病的遗传预测因子和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的相关性。结果表明，虽然银屑病的遗传预测因子与ASCVD风险增加无关，但ASCVD的遗传预测因子，包括冠状动脉疾病（CAD）（OR，1.07；95% CI，1.04-1.10）和中风（OR，1.22；95% CI，1.05-1.41）与银屑病相关，但与该研究中涉及的其他免疫介导疾病，包括哮喘、多发性硬化症、类风湿性关节炎、特应性皮炎和炎症性肠病无关。Patrick等人的另一项孟德尔随机化研究阐述了共享的全身炎症通路以及CAD的遗传预测因子驱动银屑病的因果关系，但银屑病的遗传预测因子并不促进CAD。尽管这些遗传易感位点与银屑病存在强统计学关联，但由于这些位点与银屑病的关联较弱，并且银屑病在总体人群中的患病率相对较低，导致这些位点的总体预测价值可能较低。换句话说，在研究的具有遗传工具患者中，仅有一小部分患有银屑病，而患中重度银屑病，同时观察到银屑病和ASCVD之间最具临床意义的关联，这部分患者更少。

银屑病遗传因子与ASCVD相关

当前也有其他的银屑病相关的孟德尔随机化研究，与Ramessur等人研究结论相反，为我们提供了新见解。有两项孟德尔随机化研究观察到银屑病的遗传预测因子与ASCVD之间存在因果关系。

02 对银屑病与ASCVD关系的深入探讨

银屑病与血脂异常相关

另外有一些研究提供了进一步的见解。孟德尔随机化和观察性数据表明，甘油三酯升高是导致银屑病的危险因素，具有降低PCSK9遗传倾向的患者患银屑病的风险较低。

银屑病与ASCVD双向关联

同时也有一些正在更新的概念框架，提出银屑病和CAD关系是双向关联，认为在二者在病理机制方面存在大量重叠。Ramessur等人的研究结果强调，这些病理机制过程可能是银屑病所特有的，在其他免疫介导疾病中未观察到这一现象。在银屑病皮损中，炎症小体信号、白介素6（IL-6）和IL-8驱动的通路增加，并在全身循环。在银屑病皮损皮肤中（与非银屑病皮肤相比），优先发现血小板聚集和特征性的脂质组特征。在全身范围内，银屑病患者具有更多的氧化和修饰脂质颗粒、高密度脂蛋白流出减少和血小板活化的特征。这些过程虽然在ASCVD中较为常见，但同时在银屑病也很丰富。因此这可能是银屑病与ASCVD之间关系的重要介质。

治疗ASCVD，可能改善银屑病

当前有学者认为动脉粥样硬化可能导致银屑病是很有启发性的，但对于靶向动脉粥样硬化是否会降低银屑病风险，目前尚不清楚。对于靶向与ASCVD相关且与银屑病患病率和严重程度相关的生物学通路如IL-6，在银屑病治疗中是无效的。然而，在小型临床试验中显示，他汀类药物作为动脉粥样硬化的基石治疗药物，可能会改善银屑病的严重程度。

治疗银屑病，未必改善ASCVD

确定银屑病治疗是否可以治疗动脉粥样硬化并预防心血管事件也具有重要意义。针对银屑病患者，使用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂进行了随机对照研究，结果显示IL-6水平降低，但未能降低其他心血管风险的替代指标（即主动脉血管炎症）。如今银屑病中最常用的生物制剂，抗IL-17和抗IL-23生物制剂，尚未在 ASCVD 的大规模试验中进行测试。随着患者、临床医生、支付方和其他利益相关者越来越关注治疗银屑病是否会降低心血管风险，这个问题将越来越重要。另外，并非所有免疫疗法对心血管风险的影响都相同，例如JAK抑制剂，对治疗银屑病有效，但会增加血栓风险，尤其是与肿瘤坏死因子抑制剂相比。

03展望

最终，Ramessur等人的研究结果进一步强调银屑病是ASCVD的一个风险标志物。在年轻患者中，亚临床心血管疾病可能不是加重银屑病的临床证据，但银屑病是加重亚临床心血管疾病的临床证据。

根据心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，银屑病患者（“危险增强因素（risk enhancer）”）应积极筛查传统心血管危险因素，并对其进行治疗。然而，在临床上实际执行情况不佳。一项纳入了约3000例使用生物制剂治疗银屑病的临床试验表明，仅有8%的患者对心血管危险因素有最佳控制。一项纳入了100 例银屑病患者的调查研究中，仅有不到三分之一的患者知道银屑病与心血管疾病之间的联系，并且被建议进行心血管风险筛查。对于医疗专业人员和患者，都需要认识到这种关联。

随着人们认识到更多自身免疫性疾病与心血管表现之间的关联（无论其相关性如何），以及近期和正在进行的针对心血管疾病炎症的临床试验，心血管炎症领域正处于一个令人振奋的时代。同时，关于银屑病与心血管疾病二者相关性的可靠流行病学证据，以及Ramessur等人的研究等，均强调医生至少应该采取更积极的方法来识别银屑病患者中的早期动脉粥样硬化并给予治疗。

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