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导语

病毒性肝炎作为全球重大疾病负担，阻断母婴传播是从根源消除的重中之重。妊娠期病毒性肝炎的诊断依赖于血清学标志物，管理策略侧重于减少孕产妇和胎儿并发症，同时支持安全母乳喂养的实践。值此3.8三八国际妇女节来临之际，本文对妊娠期病毒性肝炎的评估和管理进行介绍。

病因

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，主要包括甲、乙、丙、丁、戊型，其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)更为常见，是肝硬化、肝细胞癌的重要病因之一。

甲型肝炎

甲型肝炎由甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)感染引起。HAV是小RNA病毒科(直径27 nm)嗜肝病毒属成员，人类是其唯一已知的储存宿主，常通过粪口途径传播，可以是人际接触传播，也可以是通过摄入被污染的水或食物传播，目前还没有关于母体-胎儿传播的报道。HAV感染的平均潜伏期为28 d（15～50 d），通常是一种自限性疾病，不会发展为慢性疾病。此外，HAV感染可产生终身免疫，通过接种疫苗可预防感染。

乙型肝炎

乙型肝炎由HBV感染引起。HBV是一种双链DNA病毒(直径40～42 nm),属于嗜肝DNA病毒科，具有高致病性和传染性。HBV感染分为急性和慢性，平均潜伏期60 d(40～90 d)。

围产期传播是HBV感染的主要途径之一，全球范围内超过50%的HBV感染病例是通过围产期传播。此外，HBV的其他传播途径还包括性接触、体液传播和输血。

丙型肝炎

丙型肝炎由HCV感染引起。HCV是直径小于80 nm的包膜病毒，为单股正链RNA病毒。HCV主要经血液、不安全注射、性接触和围产期传播，围产期HCV传播见于5%～6%的HCV感染产妇分娩婴儿，且混合感染人类免疫缺陷病毒会明显增加HCV的垂直传播风险。

丁型肝炎

丁型肝炎由丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV)感染引起。HDV是一种不完整病毒颗粒，包含1个RNA基因组、单个HDV编码的抗原和HBV提供的脂蛋白包膜。丁型肝炎患者均为HDV与HBV双重感染。尽管HDV可自主复制，但完整病毒体装配和释放需要同时存在HBV，因此存在HBsAg是诊断HDV感染的必要条件。其妊娠期垂直传播少见。

戊型肝炎

戊型肝炎由戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)感染引起。HEV是一种小型二十面体无包膜单链RNA病毒。HEV的传播途径与HAV类似，常通过粪口途径传播，也包括摄入受污染的食物和水、输血及母婴传播，HEV垂直传播率约23.3%-50%。

临床表现

妊娠期急性病毒性肝炎可无症状或临床症状轻微。患者可出现非特异性症状，如黄疸、恶心、厌食、腹痛或不适、疲劳、不适、肌痛和黑尿。临床症状通常不足以区分各种病毒性肝炎。

慢性HBV和HCV感染孕妇可进展为失代偿期肝硬化，并出现腹水、肝性脑病、凝血功能障碍、血小板减少、自发性细菌性腹膜炎和食管静脉曲张破裂出血。病毒性肝炎最常见的表现是黄疸。其他非特异性症状包括发热、肌痛、腹痛、恶心、呕吐等。

评估与管理

肝功能检查评估为急性病毒性肝炎的初始生物标志物。急性发作期丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）可升高。ALT的升高程度因急性病毒性肝炎的严重程度而异，可升高2-100倍。国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、白蛋白和氨水平检测可用于评估急性及慢性病毒性肝炎感染。

甲型肝炎

有急性HAV接触史的孕妇应进行急性HAV感染筛查。通过检测孕妇和胎儿/新生儿的HAV免疫球蛋白M抗体（抗-HAV IgM）来诊断HAV病毒感染。

对于有急性 HAV接触史的孕妇和在妊娠晚期被感染的新生儿可给予甲型肝炎免疫球蛋白。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）和美国儿科学会的建议，新生儿应在出生后48小时内接受甲型肝炎免疫球蛋白治疗。此外，通过母乳喂养传播HAV的风险很小，尚未确定感染HAV的母乳喂养禁忌症。

乙型肝炎

如果孕妇患有慢性HBV且HBeAg呈阳性，其母婴传播的可能性更高。美国预防服务工作组（USPSTF）和美国妇产科医师学会（ACOG）建议，所有孕妇应在首次产前检查时进行HBV感染筛查。国内外发表的指南均一致推荐在孕早期进行HBsAg筛查，无论既往是否接种疫苗或乙型肝炎筛查结果如何，强调每次妊娠都要尽早筛查。

慢性HBV感染孕妇所生新生儿出生后12 h内尽早接种1针重组乙型肝炎疫苗［10 μg 酵母疫苗或 20 μg 中国仓鼠卵巢细胞（CHO）疫苗］，并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗；低体质量儿或早产儿，若生命体征稳定则在出生12h内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗，满1月龄后，再按“0-1-6 月”程序接种3针乙型肝炎疫苗；若生命体征不稳定，应在生命体征平稳后尽早接种第1针乙型肝炎疫苗。慢性HBV感染孕妇所生新生儿出生后12 h内，在与接种乙型肝炎疫苗不同的部位尽早注射1剂100 IU乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin,HBIG）。

HBV DNA≥2×10⁵IU/mL孕妇所生婴儿经乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫预防仍存在母婴传播的风险。因此，推荐孕24～28周HBV DNA≥2×10⁵IU/mL的孕妇启动抗病毒治疗以阻断母婴传播；孕28周以后首诊发现HBV DNA≥2×10⁵IU/mL的孕妇，建议立即启动抗病毒治疗。推荐孕期口服富马酸替诺福韦酯(TDF)或富马酸丙酚替诺福韦(TAF)以降低母婴传播的风险。

慢性HBV感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫后，可以母乳喂养；产后继续TDF或TAF治疗者，可以母乳喂养。

丙型肝炎

我国指南建议对育龄期备孕妇女进行抗HCV筛查，如抗HCV阳性，则应检测HCV RNA；如HCV RNA阳性，应尽快在治愈后再考虑妊娠；如妊娠期间发现丙型肝炎，可考虑继续妊娠，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。

目前，尚无丙肝疫苗可用于丙肝的母婴阻断。 此外，CDC与SMFM均提出母乳喂养对HCV感染者是安全的，但建议如果乳头出血或皲裂，应避免母乳喂养。

丁型肝炎

世界卫生组织（WHO）建议对感染HBV的孕妇进行HDV筛查。由于围产期 HBV 感染的预防和治疗，HDV传播大大减少。

戊型肝炎

孕晚期孕妇中戊型肝炎病死率可达15%～25%，妊娠期进展为重型肝炎的孕妇死亡率较高。对疑似病例在妊娠期间进行抗-HEV IgM检测。戊型肝炎疫苗在孕妇中的安全性和有效性待进一步充分研究证实。目前尚未发现母乳喂养的禁忌。

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