作者：刘开江，上海交通大学医学院附属仁济医院
盆腔淋巴结切除术（pelvic lymph node dissection，PLND）是妇科恶性肿瘤手术治疗中的重要组成部分，它为准确分期提供重要信息，为制定治疗计划提供依据，为判断预后提供依据。随着临床医生对肿瘤生物学行为认识的加深，人们逐渐意识到淋巴结转移在肿瘤进展中的作用，盆腔淋巴结切除逐步被纳入妇科恶性肿瘤手术治疗方案中。评价盆腔淋巴结切除术是否规范可以有不同的维度，既包括区域淋巴结切除的彻底性，也包括术中邻近脏器损伤的发生率，还包括术后与淋巴结切除相关并发症的发生率［1］。手术的根本就是解剖，对手术区域局部精细解剖认识的提高，有助于完成高质量的盆腔淋巴结切除［2］。本文对盆腔与淋巴结切除相关的血管系统、神经、输尿管等解剖进行详细的阐述，总结盆腔淋巴结切除术时需要注意的相关解剖学问题，降低术中风险，提高手术的安全性和成功率。
1 盆腔淋巴结切除术的解剖学范围
女性盆腔淋巴结的回流途径涉及多个解剖结构和淋巴结。来自子宫的淋巴液首先通过子宫周围的韧带中特定的淋巴回流途径流向髂外淋巴结、髂内淋巴结和骶前淋巴结等区域。这个途径主要有两条，分别是上子宫颈淋巴途径（upper paracervical pathway，UPP）和下子宫颈淋巴途径（lower paracervical pathway，LPP）。UPP主要负责引流子宫的上部，而LPP则负责引流子宫的下部和周围结构。除此之外，卵巢的淋巴引流主要通过卵巢韧带和输卵管韧带进行，最终汇入腹主动脉旁淋巴结和髂淋巴结。在一些研究中，发现卵巢的淋巴回流途径与子宫的淋巴回流途径存在一定的交叉，这可能会影响肿瘤的转移模式［3-5］。盆腔淋巴结切除的范围上界是腹主动脉分叉为左右髂总动脉的水平；下界为旋髂深静脉横跨髂外动脉处；外侧界为髂外动脉外侧的腰大肌表面；内界为髂内动脉外侧；底部为闭孔窝。
2 盆腔淋巴结切除术的血管解剖及相关问题
2.1 髂总动静脉 髂总动脉（common iliac artery）起自于腹主动脉分叉处，在第4腰椎体或第4~5腰椎间盘行向下外走行。右侧髂总动脉较左侧稍短略粗，上腹下丛、右输尿管经过右髂总动脉末端或右髂外动脉起端之前，回肠袢邻接其前方。左侧髂总动脉较右侧稍长稍细，上腹下丛、左输尿管、乙状结肠及其系膜根和直肠上血管等经过其前方。两侧髂总动脉外侧与腰大肌相邻，内侧与同名静脉伴行。髂总静脉（common iliac vein）由髂外、内静脉在骶髂关节前方组成。右髂总静脉处在同名动脉后方，左侧髂总静脉位于同侧同名动脉内侧。双侧髂总静脉于第5腰椎体右前方，右髂总动脉外侧汇合成下腔静脉。
髂总淋巴结切除相关问题：髂总淋巴结（common iliac lymph node）位于髂总动、静脉的周围，可分为髂总内侧、髂总外侧淋巴结和髂总深淋巴结。接受髂外、髂内和骶淋巴结输出的淋巴管。收纳来自下肢、会阴、外生殖器及盆内脏器的淋巴液。对于髂总淋巴结的切除，多数医生仅注重切除了髂总动脉外侧淋巴结。而对于髂总动脉内侧淋巴结没有很好切除，有人认为这部分淋巴结属于骶前淋巴结，实际这个位置位于第五腰椎，从解剖角度看属于髂血管淋巴结，一般有1~2枚，称为髂总内侧淋巴结［6］。髂总血管背部淋巴结又称髂总深淋巴结，位于髂总动脉和髂总静脉的后方。
2.2 髂外动静脉 髂外动脉（external iliac artery）在骶髂关节前由髂总动脉分出，沿腰大肌内缘行向下行至腹股沟韧带中点处，经腹股沟韧带后方的血管空隙出盆腔，续于股动脉。髂外动脉后方与髂外静脉上段、腰大肌内缘及其腱相毗邻，髂外动脉下段的内侧有髂外静脉伴行。髂外静脉（external iliac vein）股静脉上行至腹股沟韧带下缘后方进入盆腔后续为髂外静脉，与同名动脉伴行向上。左髂外静脉全程行经髂外动脉内侧，右髂外静脉初经动脉内侧，向上逐渐转向动脉后方。在骶髂关节之前与髂内静脉汇合成左、右髂总静脉。
髂外淋巴结切除相关问题：髂外淋巴结（external iliac lymph node）沿髂外动静脉排列，可分为髂外外侧、髂外中间、髂外内侧及髂外后淋巴结4群。接受腹股沟淋巴结的输出淋巴管，收纳来自下肢、会阴部、肛门和外生殖器的淋巴，还收纳子宫颈和子宫体下部、阴道上部、膀胱等处的淋巴。髂外淋巴结的输出淋巴管一部分注入髂总淋巴结，一部分注入髂间淋巴结。
髂外淋巴结周围空间比较充分，间隙疏松，是比较容易完整切除的，更符合无瘤原则［7］，但是临床上对于髂外淋巴结概念上有一些解剖问题：（1）临床上经常把闭孔区域的淋巴结统称为闭孔淋巴结，实际上从淋巴回流的途径上看，位于闭孔神经上方、脐动脉内侧的淋巴结属于髂外淋巴结，应该叫髂外内侧淋巴结，该组包括2~5个淋巴结，是腹股沟深淋巴结的延续，其沿髂外静脉的前内侧分布，接收腹股沟深浅淋巴管，部分髂内淋巴结，膀胱颈，尿道膜等部位的淋巴管注入［8］。（2）髂外静脉内侧紧贴耻骨梳表面的淋巴结，临床上常有人误认为是腹股沟深淋巴结或cloquet′s淋巴结，实际该淋巴结属于髂外淋巴结，是连接cloquet′s淋巴结进入盆腔的第一枚盆腔淋巴结［4］。
2.3 髂内动静脉 髂内动脉（internal iliac artery）起于髂总动脉叉，平骶髂关节前方，下行至坐骨大孔上缘处，髂内动脉非常短，约3~4cm，分为前干和后干。前干又称为脏支，分为脐动脉、膀胱上动脉、闭孔动脉、子宫动脉、阴道动脉、直肠中动脉、臀下动脉、阴部下动脉。髂内动脉的后干又称壁支，分为髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉，这些分支主要向后臀部肌肉发出。髂内动脉经腰大肌及闭孔神经内侧。其后方有同名静脉伴行；内侧与腹膜之间有输尿管越过入盆。髂内静脉：（internal iliac vein）起始于坐骨大孔上部，经同名动脉后内侧上行，至骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉。髂内静脉属支有脏支与壁支，与髂内动脉分支相当。壁支中除髂腰静脉可汇入髂总静脉末端或髂内静脉外，余属支均汇入髂内静脉。脏支起于盆腔脏器，先于各脏器周围形成静脉丛，再集合成静脉干，最后汇入髂内静脉。盆部静脉丛包括阴部静脉丛、膀胱静脉丛、直肠静脉丛和子宫阴道静脉丛［9］。
髂内淋巴结切除相关问题：髂内淋巴结（internal iliac lymph node）的认识和解剖学的概念并不统一，很多人认为髂总动脉分叉以下至脐动脉周围即髂内淋巴结，前文已描述，脐动脉内侧、闭孔神经上方实际为髂外淋巴结范畴。从解剖上看髂内动脉的分支和髂内静脉的属支位置很深，且复杂。由于各区域位置的特殊性和结构的复杂性，除了闭孔淋巴结，子宫旁淋巴结可以完整切除外，臀上、臀下淋巴结无法切除。所以在临床手术中对髂内淋巴结的切除无法达到彻底切除标准。且这个区域静脉多，操作时容易出现血管损伤，常说的“虎口”即在髂内外静脉汇合处，手术时应仔细操作，避免损伤。
2.4 闭孔动静脉 闭孔动脉（obturator artery）多数为1支，少数为2支，一般是髂内动脉前干的分支。起始于脐动脉稍下方，沿盆侧壁前行，经盆内筋膜与壁腹膜之间，上有同名神经下有同名静脉伴行，达盆壁前、中1/3交界处，穿闭膜管出骨盆，分支至大腿内侧和髋关节。闭孔静脉（obturator vein）在正常情况下，闭孔静脉通常只有1支，它回收内收肌群的血液，在长收肌与短收肌之间向上走行，穿过闭膜管，至闭孔上方，与闭孔动脉伴行，沿骨盆侧壁上行，最终汇入髂内静脉。
闭孔淋巴结切除相关问题：从解剖角度讲闭孔淋巴结（obturator node）属于髂内淋巴结前干分支的周围淋巴结，一般有1~3枚。其位于盆侧闭膜管的内口处，并靠近闭孔神经，包绕闭孔血管。收集子宫旁及腹股沟深淋巴结的淋巴管，其输出淋巴管注入髂内淋巴结。它是子宫颈癌最常见的转移淋巴结，也最常见的前哨淋巴结（SLN）。完整的闭孔淋巴结切除需完全切除闭孔动静脉周围的淋巴脂肪组织，外侧界为闭孔内肌及耻骨梳，内侧界为脐动脉，上方为闭孔神经，下方为髂内静脉分支的静脉丛。闭孔淋巴结切除时，容易出现血管、神经损伤的部位。此区域涉及的神经有闭孔神经（obturator nerve）和腰骶干。
2.5 其他血管
2.5.1 骶正中动脉 骶正中动脉（median sacral artery）多数起源于腹主动脉分叉上后壁，少数由髂总动脉发出，通常1~3个分支，发出分支供给直肠下段及直肠与肛管连接处的 肛管后壁，并与直肠下动脉、肛动脉吻合。骶正中静脉（median sacral vein）与同名动脉伴行，大多为一纵行支，位于骶前中线上，是骶前静脉丛的重要组成部分，支数不恒定。骶正中静脉紧贴骶骨前面，血管壁薄，很多无静脉瓣，弹性差［10］。
骶前淋巴结切除相关问题：骶淋巴结（sacral lymph node）沿骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠、子宫等处的淋巴，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。一般是1~4枚，尽管子宫颈癌骶淋巴结转移率并不高，但是，从理论上说，它收纳子宫体下部﹑子宫颈﹑阴道上部淋巴结，应该常规切除，特别是术中探查发现子宫骶韧带受侵或骶前淋巴结肿大者，则更需切除双侧髂内动脉间包括其在内的骶前区域（Sacral regional lymph node）全部淋巴结。
2.5.2 副闭孔静脉 副闭孔静脉（accessory obturator vein）是从闭孔出来回流入髂外静脉的静脉属支，分布于骨盆壁。自闭孔窝由内侧跨越耻骨梳，汇入髂外静脉。一直没有被临床医生很好地认识，有人称其为“无名静脉”，有人称之为“旋髂后静脉”，其实该血管是副闭孔静脉，没有相应的动脉伴行。多汇入髂外静脉末端，也有汇入髂外静脉中段甚至上段。
2.5.3 旋髂深静脉 旋髂深静脉（deep iliac circumflex vein）为髂外静脉属支，有上下两条比较恒定的属支，均与旋髂深动脉分支伴行。上属支起于髂前上棘附近髂腰肌表面，下属支起于腹股沟韧带深面髂腰肌止点附近表面。上下属支在腹股沟韧带中外1/3交点处稍上方的深面汇合成旋髂深静脉。
腹股沟深淋巴结（deep inguinal lymph node）也称髂外静脉下段淋巴结，位于髂外动静脉最下端的内外两侧，收集来自子宫体部的淋巴，经子宫圆韧带及腹股沟浅淋巴结，其输出淋巴管注入髂外及闭孔淋巴结。对于腹股沟深淋巴结在临床上一直存在概念上的争议，甚至有人仅从腹股沟深淋巴结不属于盆腔淋巴结的概念上建议不切除此组淋巴结。其实此处所指的淋巴结不同于
2.5.4 卵巢动静脉（骨盆漏斗血管） 卵巢动脉（overy artery）自肾动脉的下方腹主动脉发出，左右各1支，在腹膜后沿腰大肌前行，向外下行至骨盆缘处跨过输尿管和髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再向后穿过卵巢系膜分支经卵巢门进入卵巢。卵巢静脉（overy vein）小静脉在卵巢系膜内构成卵巢静脉丛，最后汇集成卵巢静脉，其过骨盆缘后多形成两条静脉，与同名动脉伴行。左卵巢静脉的2条分支分别注入左肾静脉，右侧卵巢静脉直接注入下腔静脉。
切除髂总外侧淋巴结时，要很好解剖分离卵巢动静脉、输尿管、髂总血管，辨识清楚这三者的关系后再切除髂外淋巴结。
3 盆腔淋巴结切除的神经解剖及相关问题
3.1 闭孔神经 闭孔神经（obturator nerve）起始于L2、L3和L4腰脊神经，从腰大肌外侧缘穿出，紧贴盆壁内面前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管出盆腔［11］。闭孔神经发出的肌支主要支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶见发支至耻骨肌；其皮支主要分布于大腿内侧份皮肤。
在切除髂总深淋巴结和闭孔淋巴结时容易损伤闭孔神经，一旦损伤临床表现如下：（1）大腿内侧下1/3皮肤感觉缺失。（2）患侧下肢内收肌麻痹萎缩，患肢不能主动搭在健侧，但是正常行走影响不大，所以在神经外科专业中，此神经可切断用于修补其他重要神经的损伤。
3.2 腰骶干神经 腰骶干神经（lumbosacral trunk）由L4前支小部及L5前支全部合成。位于腰大肌后内侧，贴近骶翼，经髂总血管后方，达闭孔神经内侧，二者间隔以髂腰动脉。下行入小骨盆后，与S1和S2前支连接，构成骶丛上干。腰骶干越盆缘时，经过骶翼的前方。
从腰大肌和髂外血管之间分离进入闭孔区域时，容易看到闭孔神经、髂腰血管和腰骶干三者之间的关系，髂腰血管走行于闭孔神经和腰骶干之间，在切除髂总后淋巴结时，出现髂腰血管出血，在电凝止血时，要注意保护闭孔神经，腰骶干神经。一旦腰骶干损伤出现的症状远比闭孔神经损伤严重，主要表现为：下肢行走障碍，晚期出现跛行、小腿肌肉萎缩、拇趾不能背屈等症状。
3.3 生殖股神经 生殖股神经（genitofemoral nerve）起始于L1和L2腰脊神经，沿髂外动脉的外侧缘行走于髂筋膜下，并分为生殖支和股支，其生殖神经支穿过腹股沟管，发出大阴唇和周围区域的神经分支，其股神经支穿过血管腔隙和隐静脉裂孔，发出股三角皮肤的神经分支。
在行髂外血管外侧淋巴结切除时，应当注意辨认保护生殖股神经，切断后患者会出现大腿内侧皮肤感觉障碍；部分患者其神经痛表现为腹股沟区的烧灼痛，并放射到外阴和大腿内上方；极个别患者在行走和大腿过度伸展时疼痛加剧，形成特殊的“初滑雪者
4 盆腔淋巴结切除其他解剖及相关问题
4.1 输尿管 输尿管（ureter）出肾盂后沿腰大肌前方向下内侧斜行，在骨盆入口处移行为输尿管盆部，此处为输尿管第二狭窄处，与卵巢血管，髂总血管关系密切，处理时应注意保护［12］。后经髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方，向后下行走，经脐动脉起始段和闭孔血管、神经内侧，与坐骨棘平面，转向前内穿入膀胱底外上角。输尿管在经子宫阔韧带基底部子宫颈外侧约2cm处，有子宫动脉在其前上方跨过。
在切除髂总淋巴结时，容易在输尿管入骨盆处损伤；在切除髂内淋巴结时，容易损伤输尿管的盆腔段。
4.2 腰大肌 腰大肌（psoas major）起于多个腰椎的横突、椎体及椎间盘，通常从T12到L5椎体开始。沿着腰椎侧面向下走行，经过骨盆区域并位于盆腔的前外侧区域，与髂肌共同组成髂腰肌，穿过腹股沟韧带的深面，最终止于股骨小转子。
4.3 闭孔内肌 闭孔内肌（obturator internus）位于小骨盆侧壁，为扇形扁肌，起于闭孔盆面周缘的骨面及闭孔膜的内面，肌束向后集中成腱，直角向外，穿坐骨小孔至臀区，经髋关节后方，止于转子窝。作用使髋关节外旋，受腰丛的闭孔神经发支支配［9］。该肌及闭孔膜上缘与耻骨上支下面的闭孔沟围成一管，称为闭膜管（obturator canal），有闭孔神经、血管通过。该肌内面的上部参与侧壁的构成，故称盆面；其下部参与坐骨肛门（直肠）窝外侧壁的构成，称为会阴面，均有筋膜被覆。
4.4 耻骨梳 耻骨梳（pectineal line of the pubis）位于耻骨上支的内侧缘，紧接在耻骨结节之后，形成一个骨性隆起，向后外侧延伸。它起于耻骨联合附近，沿着耻骨上支逐渐向外上方延伸至髂耻隆起（iliopectineal eminence）。耻骨梳上方有1条纤维性结构，称为耻骨梳韧带（pectineal ligament），也被称为库珀韧带（cooper's ligament），它在腹股沟疝修补手术及盆底修复手术中常被用作固定缝线的结构。
5 结语
在盆腔淋巴结切除术中，手术的安全性和有效性很大程度上依赖于对盆腔复杂解剖结构的深入理解。盆腔区域解剖结构紧密分布，涉及重要的血管、神经和器官。因此，掌握解剖细节有助于合理利用解剖间隙手术，保护重要结构，提高淋巴结切除的彻底性。
参考文献略。
来源：刘开江.盆腔淋巴结切除术中应注意的解剖学问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：42-46.
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