唐莉博士深度解读卵巢低储备患者的管理_卵巢低储备_患者管理

唐莉博士深度解读卵巢低储备患者的管理

2025-02-20

关键词：卵巢低储备患者管理

发表评论

微信图片_20250221142619.png

卵巢被视为调控女性衰老过程的生物钟，其衰老被定义为卵子质量和数量逐渐减少，直至卵巢功能耗竭。已知存在两种类型的卵巢衰老，生理性衰老是指随着年龄增长而自然发生的卵巢功能逐渐减退，最终导致绝经。而病理性衰老则是由于某些致病因素引起的卵巢功能过早减退，包括早发性卵巢功能不全（POI）、卵巢储备功能下降（DOR）以及卵巢反应不良（POR）。此类患者往往获卵少，结局差，是临床诊疗的难点和痛点。对于此类患者是否有更好的治疗策略，且听专家对最新研究进展的解读~

富血小板血浆治疗卵巢低储备患者的疗效分析

陈静思教授

昆明医科大学第二附属医院

01【主要内容】

富血小板血浆（PRP）是一种浓缩的血小板制剂，由全血经两次离心制备。PRP的制备可能涉及离心速度和持续时间的变化、分离技术(如机械或手动移液器)以及制备后活化剂的应用，这些技术在不同的研究中有所不同。PRP富含多种细胞因子和生长因子^[1]。PRP通过释放这些细胞因子和生长因子，发挥促进细胞增殖和迁移、血管生成、基质重塑和抗炎等作用，从而加速组织修复和再生。利用PRP的特性，可用于改善体外受精中难治性薄型内膜。随着研究的深入，发现PRP可能对卵巢组织具有再生作用，通过刺激潜在的卵巢干细胞活化，促进卵泡生长发育，同时，刺激卵巢血管生成，增加卵巢血流量，提高向发育中卵泡输送氧气和营养物质的能力，从而增加卵子数量，最终改善卵巢衰老女性的生育结局。PRP治疗卵巢储备仍然被认为是一个新兴的研究领域，尽管有一些研究和病例报告表明PRP在改善卵巢储备和卵母细胞质量方面的潜在益处，但总体证据有限，尚未得到广泛应用^[1]。

02【要点】

1. PRP注射可以使高龄卵巢储备功能低下患者FSH水平下降，AMH水平、卵子数、MII卵子数和优质胚胎数增加

Aida等人的一项研究^[2]，将PRP注射到50例（平均年龄为39岁）POSEIDON 3组或4组的患者的双侧卵巢中，注射3个月后，发现与注射前相比卵泡刺激素（FSH）水平下降（6±14.09 vs. 9.1 ± 16.50，P=0.004）；抗缪勒氏管激素（AMH）水平（0.5 ± 0.7 vs.0.4 ± 0.6, P=0.48）、卵子数（5 ± 4.33vs.3.86 ± 2.23, P=0.08）、MII卵子数【3.5 (四分位数区间, 3~ 4.5) vs.2 (四分位数区间, 1.5 ~ 2.5) ，P=0.08）】有升高趋势，但差异无统计学意义。PRP注射后获得的胚胎数的中位数与注射前相比，有统计学差异（p=0.05）。PRP注射后的卵巢低反应患者的妊娠率为20%，其中14%为自然妊娠。值得注意的是，继发性不孕女性的妊娠率高于原发性不孕女性（OR=8.57，96%CI1.35–54.15，P=0.023），这说明原发性不孕女性可能还存在其他潜在的不孕因素。

2. PRP治疗AMH水平升高，FSH水平显著降低、窦卵泡数显著增加，且无严重不良反应

Éliás等人^[3]近期发表了一项荟萃分析纳入了38项研究的2256例女性的数据。结果显示，PRP治疗后1个月、2个月和3个月，AMH水平分别较基线升高0.20 ng/ml（95%CI：0.12~0.28，p<0.001）、0.26 ng/ml（95%CI：0.07~0.44，p=0.013）和0.36 ng/ml（95%CI：0.20~0.52，p=0.002）；FSH水平分别降低-10.20mIU/ml（95%CI: -19.8~ -0.61，p=0.039）、-7.02mIU/mL（95%CI: -12.48~-1.57，p=0.017）和-8.87mIU/mL（95%CI: -14.19~-3.55，p=0.010）。PRP治疗后获卵数上升（治疗后平均多0.81个，95%CI: 0.36~1.26，n=802，p=0.002），胚胎数量增加（治疗后平均多0.91个，95%CI：0.45~1.36，n=616，p=0.001）。PRP治疗后自然怀孕率为0.07（95%CI：0.04~0.12，n=1370），生化妊娠率为0.18（95%CI：0.15~0.22，n=1800），活产率为0.11（n=1482，95%CI：0.07~0.15）；并且没有与卵巢内PRP注射相关的严重不良反应，如血管损伤、器官穿孔、感染、脓肿形成、组织损伤等的报道。

3. 对年龄在38岁以下、有过IVF治疗经历的POR患者并无明显改善

Herlihy等人^[1]却发现对于年龄在38岁以下、有过IVF治疗经历的POR患者而言，卵巢内PRP注射并不能改善卵子的数量及其他IVF治疗指标，这项研究结果不支持在该人群中采用卵巢内PRP注射。

03【总结】

PRP治疗卵巢储备通常被认为是实验性的，其在临床实践中的应用可能因制备方法、注射剂量及注射部位的不同而出现个体反应的差异，因此，需要进一步设计大量的、严谨的临床试验来确定其安全性、有效性以及在辅助生殖技术周期中使用PRP的标准化程序。

卵巢低储备患者的预后

文娅医师

昆明医科大学第一附属医院

01【主要内容】

术语“卵巢储备”定义了女性在生命中某一时间卵巢原始卵泡池的剩余数量^[4]。在临床实践中，卵巢储备的评估不能通过直接的组织学评估，通常通过间接评估进行。血清抗穆勒氏激素（AMH）浓度和经阴道超声（US）对窦卵泡计数（AFC）的评估被认为是卵巢储备的最准确指标^[5]。一方面，研究表明它们能够预测卵母细胞产量以及ART周期中对卵巢刺激的较差和高反应性^[6]。另一方面，AMH和AFC被认为在预测自然妊娠率方面并不可靠，并且其与ART治疗结果，如临床妊娠和活产率只有微弱的相关性。为了进一步调查这一有争议的问题，该研究回顾性地选择了35岁以下的临床妊娠期接受ART治疗的妇女，并评估了低水平的AMH或AFC是否可以预测流产。本研究旨在阐明卵巢储备的低生物标志物是否可能与年轻女性的流产有关。

02【要点】

1. 既往是否有流产史对预测妊娠结局特别是流产的预测更有价值

在ART治疗的适应征和既往流产史方面，有流产和未流产的妇女之间有统计学上的显著差异。子宫内膜异位症较不常见，不明原因的不孕症在流产的妇女中更常见。在研究期间，36%的女性报告过流产史，而在没有经历过流产的女性中，这一比例为14%。相反，两组之间的年龄没有显著差异。

2. 卵巢储备的生物标志物在有流产和没有流产的女性之间没有差异

目前的研究没有显示卵巢储备的生物标志物与35岁以下的女性流产之间的任何关系。在血清AMH低于5pmol/l（本研究中的主要指标）或使用其他阈值来定义低卵巢储备（2.9、3.6和7.9 pmol/l）或使用AFC（阈值为7和10）也导致了类似的结果。Christensen等人^[3]的回顾性研究，比较了≤37岁特发性卵巢低反应患者（获卵数≤5个）（2734个周期）与22573名获卵数≥8个的妇女的流产风险。其结果显示，不良反应者的调整后的妊娠丢失的风险比为1.04（95%CI：0.86~1.26），两组患者的妊娠丢失率无统计学差异。这也表明卵巢低反应并不增加流产的风险。

3. 该研究只关注一组有稳定流产风险的年轻女性，这克服了年龄的混杂影响

在35岁以上的女性中，卵巢储备功能的丧失和卵母细胞质量的损害同时进展，阻碍了区分两者的有害影响的可能性。在35岁之前，非整倍体的风险是相对稳定的，这允许选择性地调查非高龄患者对残余卵巢储备的影响。但这种选择阻碍了该研究对高龄女性的结果推断。该研究不能排除早期卵巢储备损伤背后的机制，这可能不同于那些调节原始卵泡池正常衰竭的机制，也进一步说明卵母细胞质量和卵巢储备的下降可能是由于两种独立的机制产生的。

03【总结】

血清AMH水平与接受ART治疗的年轻女性的妊娠丢失可能无关。卵巢低储备的年轻女性接受ART治疗时应被告知她们可能对卵巢刺激反应不佳，但可以放心，如果受孕，她们流产的风险不会增加。需要进一步的证据来阐明AMH在自然受孕、反复妊娠丢失和高龄女性中作为流产预测因子的作用。

专家点评

唐莉教授

昆明医科大学第一附属医院

【点评】

目前，针对卵巢衰老的女性而言，虽有多种干预措施，但是并无逆转其衰老的有效解决办法。作者将视角关注于富血小板血浆（PRP）对于卵巢功能的改善，PRP可能对卵巢组织具有再生作用，通过刺激潜在的卵巢干细胞活化，促进卵泡生长发育，同时，刺激卵巢血管生成，增加卵巢血流量，提高向发育中卵泡输送氧气和营养物质的能力，从而增加卵子数量，最终改善卵巢衰老女性的生育结局，但目前尚未得到广泛应用。作者引用了相关的研究，将PRP注射到被归类为POSEIDON 3级或4级的患者的双侧卵巢中，注射3个月后优质胚胎数的增加具有统计学意义，荟萃分析纳入2256名女性，一共38项目研究的数据也发现PRP治疗后，AMH水平升高，FSH水平显著降低，窦卵泡数、获卵数、胚胎数量显著增加，说明PRP在卵巢功能不良患者中的应用是具有潜力的，同时作者也提到对于年龄在38岁以下、有过IVF治疗经历的POR患者而言，卵巢内PRP注射并不能改善卵子的数量及其他IVF治疗指标，不支持在该人群中采用卵巢内PRP注射。最终作者提到，PRP治疗卵巢储备通常被认为是实验性的，需要进一步设计大量的、严谨的临床试验来确定其安全性、有效性以及在辅助生殖技术周期中使用PRP的标准化程序。作者关注到PRP用于卵巢功能不良的治疗，也是目前较新的研究领域，目前存在的研究大部分证明PRP用于卵巢功能不良的治疗有较好的结局，为目前卵巢衰老的临床治疗提供了新的视野，为临床对于卵巢衰老的临床治疗提供了新的思路，同时也是制备相对简单，可以在临床实施的治疗方法，期待越来越多的临床证据来证实PRP用于卵巢功能不良的有效性。

低卵巢储备对流产风险的影响仍存在争议。血清AMH和超声评估的AFC都是常用的评估卵巢储备的生物标志物。一些研究报道了AMH和/或AFC与流产之间的联系，但其他研究未能证实这些发现。在这方面，女性年龄是对结果的可靠性和一致性的最重要的限制。事实上，35岁后，由于卵母细胞质量受损，流产的风险开始增加，但与此同时，AMH和AFC水平在生理上下降。换句话说，女性年龄越大，流产的风险就越高。然而，在ART治疗过程中，不能区分生物老化对卵母细胞质量和较低卵巢储备介导的影响。为了解决这个问题，第二位讲者解读了一项研究，回顾性地选择了ART治疗后临床妊娠的年轻女性，并评估了低水平的AMH或AFC是否可以预测流产。结果显示，血清AMH水平与ART治疗的年轻女性的流产无关。这也表明，接受ART治疗的卵巢低储备的年轻女性应被告知她们可能对卵巢刺激反应不佳，但她们流产的风险不会因为卵巢低储备而增加。这将有利于为这类患者进行临床预后咨询时提供证据。但对于高龄或反复妊娠丢失患者的影响，还需要进一步的研究证实。

（专家简历如下，排名不分先后）

陈静思教授

硕士、副主任医师

云南省医学会计划生育学会分会秘书

云南省医师协会生殖医学专业委员会秘书

昆医附二院住院医师规范化培训遗传学专业基地秘书

曾到郑州大学一附院生殖遗传科进修试管婴儿技术，并多次参加国内外学术会议

擅长不孕不育、生殖内分泌疾病诊疗和宫腔镜技术

文娅医师

博士，主治医师

昆明医科大学第一附属医院生殖遗传科

毕业于中山大学，研究生毕业于中山大学附属孙逸仙纪念医院

从事生殖医学专业，擅长不孕不育的诊断与治疗

人工授精和试管婴儿助孕，复发性流产的诊治《试管婴儿376问》主编、《试管婴儿一本通》副主编

唐莉教授

医学博士，主任医师，博士生导师

昆明医科大学第一附属医院生殖遗传科科主任、妇产科教研室副主任、云南省高层次人才

中国医师协会生殖医学专委会委员

中国妇幼保健协生育保健专委会委员

中国康复医学生殖医学专委会委员

妇幼健康研究会科普专委会常委

世界中医药联合会生殖医学专委会理事

云南省优生优育妇幼保健协会生育力保存专委会主任委员

云南省医学会生殖医学分会副主任委员

云南省医师协会生殖医学分会副主任委员

主持和参与国家自然科学基金4项和省部级项目7项，获得云南省科技成果三等奖2项，专利2项，发表文章50余篇，其中SCI文章10余篇

审批编码：CN-NONF-05594

有效期至：2026年07月10日

仅供医疗卫生专业人士参考

参考文献

                                                                
                                    1..Herlihy NS, Cakiroglu Y, Whitehead C, Reig A, Tiras B, Scott RT Jr, Seli E. Effect of intraovarian platelet-rich plasma injection on IVF outcomes in women with poor ovarian response: the PROVA randomized controlled trial. Hum Reprod. 2024 May 9:deae093.                                
                                                            
                                    2..Najafian A, Alyasin A, Aghahosseini M, Hosseinimousa S, Kazemi SN. Beneficial effects of intraovarian injection of platelet-rich plasma in women with poor ovarian response. Clin Exp Reprod Med. 2023 Dec;50(4):285-291.                                
                                                            
                                    3..Éliás M, Kónya M, Kekk Z, Turan C, das Virgens IPA, Tóth R, Keszthelyi M, Hegyi P, Várbíró S, Sipos M. Platelet-rich plasma (PRP) treatment of the ovaries significantly improves fertility parameters and reproductive outcomes in diminished ovarian reserve patients: a systematic review and meta-analysis. J Ovarian Res. 2024 May 17;17(1):104.                                
                                                            
                                    4..Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril 2015;103:e9–e17.                                
                                                            
                                                                5..Dewailly D, Andersen CY, Balen A, Broekmans F, Dilaver N, Fanchin R, Griesinger G, Kelsey TW, La Marca A, Lambalk C et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women. Hum Reprod Update 2014;20:370–385.                                                            

                                    6..Chinè A, Reschini M, Fornelli G, Basili L, Busnelli A, Viganò P, Muzii L, Somigliana E. Low ovarian reserve and risk of miscarriage in pregnancies derived from assisted reproductive technology. Hum Reprod Open. 2023 May 19;2023(3):hoad026.