作者：陈春林，李维丽，南方医科大学南方医院妇产科
手术治疗是疾病治疗的重要手段，是医学的三大治疗方法之一，未来仍是不可缺少的治疗手段。妇产科学是目前为数不多的兼顾外科学治疗、内科学治疗、介入治疗的3个交叉治疗并重的学科之一。对于妇产科各个亚专科，相对而言手术治疗在妇科更为重要、疗效更为直接。无论是具有几千年历史的中医，还是具有两百多年历史的现代西医，手术治疗在疾病治疗中一直在占据重要地位。传统中医的刮骨疗伤、麻沸散令人惊奇，而庖丁解牛的故事在某种意义上提示解剖在手术治疗中的重要地位。
1 细思极恐——谈临床解剖学的重要性
上大学时老师讲过手术即是解剖，再三强调要好好学习解剖。但当时不以为然，也不求甚解，学习解剖只是有点好奇。走上临床工作岗位，在上级医生带领下手术也是照葫芦画瓢、人云亦云。只有在进入到更高级别的手术、独立实施手术时才发现解剖知识的贫乏超出想象，在认真书写手术记录时才发现下笔对解剖学名词的精确描述是如此的艰难。不仅仅我们这一代如此，我们的老师也是如此。记得2004年在国内一次子宫颈癌手术表演大会上，一位著名的国内手术大师在表演子宫颈癌广泛性子宫切除术打开右侧输尿管隧道这一步骤时，会场上一位讲解专家，也是顶级手术教授问：“某某教授，您是在做哪一步？”台上教授回答：“打隧道第一步”。再问，回答：“打隧道第二步”。无论是台上做了一辈子这种手术的专家，还是会场的讲解专家都认为没有问题，坐在会场的几百名听众也认为是理所当然，全然没有认识到子宫颈癌广泛性子宫切除术“打隧道”这一步打的是什么、这里的解剖结构是什么、标准的解剖学名词是什么。手术做得很好看，但不能清楚地讲解手术、讲解解剖，只能用传统传帮带的教学方式，是典型的知其然而不知其所以然，也是那个时代的烙印。我们在大学毕业后缺乏最基本的相关学科的临床解剖学训练，缺乏最基本的临床解剖学知识的再学习，即使以后攻读硕士、博士学位也是如此。我们在临床实践中，是真正的在病人身上学解剖，在病人身上练手术，想想是如此之恐怖，风险如此之高。这种现象不仅仅是在中国，全世界的医疗界都是如此。我们用着上大学期间学习的那点可怜到无可原谅的、基础的、薄弱的、与本专业不太相关的大体解剖学知识去从事复杂的、治病救人的手术；用从上一个病患身上积累的解剖给下一个病患做手术，完全不理会个体的差异、解剖上的巨大变异；在前辈老师积累下的手术经验和解剖知识为未知具体解剖结构的病患做手术；在未知患者本人解剖变异的情况下，做着无知无畏的手术。这种现象的风险目前虽然大家已经认识到，有所改善，但是离解剖真人化、手术个体化、术中实时导航化相距甚远。我们对人体解剖学的认识尚浅，对与妇产科疾病治疗的相关解剖学研究还需要更加深入、更加细致，我们还需要对妇产科的各种手术根据具体情况进行手术分区，同时还需要进行有目的手术分区的解剖学研究。
1.1 人体解剖学研究简史 16世纪之前由于受宗教的影响，人体解剖学的研究受到严格限制，学者们只能以动物解剖结构的研究代替人体解剖结构，导致错误百出，影响千余年。16世纪的维萨里直接观察人体，他的著作《人体的构造》于1543年出版，在这本著作中，他遵循解剖的顺序描述人体的骨骼、肌肉、血管和神经的自然形态和分布等。《人体的构造》一书的出版，意味着近代人体解剖学的诞生，它的意义如同哥白尼的《天体运行论》为天文学开创新纪元一样，是生物学发展史上的一个里程碑。作为医者，我们推荐以下几本经典的解剖学巨著，作为学习的参考：（1）《
1.2 人体解剖学的分类 解剖学的分类是一个极为复杂的系统学问，我们只在这里做一个简单的描述。解剖学可以从多个角度进行分类，主要包括以下几种。
1.2.1 研究方法分类 （1）大体解剖学：包括系统解剖学和局部解剖学。系统解剖学按机能系统研究人体器官的形态、位置和构造；局部解剖学按部位划分研究人体各局部内各器官间的毗邻关系。（2）显微解剖学：借助显微镜研究人体器官、组织的微细构造。（3）特种解剖学：涉及特殊类型的解剖研究。
1.2.2 按应用目的分类 （1）医用解剖学：主要用于医学研究和临床实践。（2）艺用解剖学：用于艺术创作和教学中。
1.2.3 其他分类 （1）描述解剖学：侧重于对人体结构的描述。（2）功能解剖学：研究人体结构的功能。（3）进化解剖学：比较解剖学和人体体制学，研究人体的进化过程。（4）发育解剖学：包括胚胎学和年龄解剖学，研究人体的发育和成长过程。（5）表面解剖学、断面解剖学、运动解剖学、年龄解剖学、艺术解剖学等，涉及更具体的应用和研究领域。当然还有其他类型的分类，不一一赘述。
1.3 基础解剖学和临床解剖学的区别
1.3.1 定义的区别 （1）基础解剖学：主要关注人体的基本结构和组织，研究方法和叙述方法的不同可以分为局部解剖学、断层解剖学、X线解剖学等。它是一门古老的学科，历史悠久，从古代的《黄帝内经》到现代的电子显微镜技术，基础解剖学一直在不断发展。（2）临床解剖学：又称应用解剖学，是链接人体解剖学与临床各种手术操作的中间学科，重点在于将解剖学知识应用于临床实践中，帮助医生更好地理解和执行各种手术操作。
1.3.2 应用领域的区别 （1）基础解剖学：更多地用于教育和科研。（2）临床解剖学：直接服务于临床医学，帮助医生在实际操作中更好地理解和应用解剖学知识。
1.3.3 学习内容的区别 （1）基础解剖学：主要学习人体的基本结构和组织，包括局部解剖学、断层解剖学等内容。学习过程中更多地依赖于实验课和理论研究。（2）临床解剖学：除了学习人体解剖学的基本知识外，还需要学习如何将这些知识应用于临床实践中。学习内容包括人体各部的层次结构、各器官的配布组合和位置毗邻关系等。
综上，临床解剖学和基础解剖学在研究重点、应用领域、学习内容等方面存在显著差异。
2 合理分区——妇产科手术分区的建议
妇产科手术的类型有一个从少到多、从小到大的渐变过程。从最早的局限于盆腔的简单、单一范围的手术，到扩展到中腹部手术，再到上腹部的手术；从单一女性生殖器官手术，到局部的多器官手术，再到腹盆腔更加广泛的多种重要器官手术；从单一科室，到两个科室的联合手术，再到多个学科相融合的手术。手术越做越大，种类越来越多，对手术医师临床解剖学知识的掌握和要求也越来越高。因此，迫切需要加强对相关手术临床应用解剖学研究，加强对临床医师的培训，将妇产科手术分区提上讨论的日程非常必要［2-3］。
2.1 妇产科手术分区的建议 妇产科手术的分区建议从3个方面考虑：（1）以纯妇产科手术类型进行分区。（2）以盆腔区域的分区对妇产科手术进行分区。（3）以与妇产科手术相关的手术类型分区。3种分区方法不同，可能有所重叠。
2.1.1 以纯妇产科手术类型进行分区 原则是以女性生殖器或相关区域的手术类型进行分区，这是最基本的分区（见图1）相对应的手术类型不再细述。
2.1.2 以盆腔区域的分区对妇产科手术进行分区 主要是妇产科局限于盆腔区域的相对比较复杂疾病的手术，从解剖上将盆腔区域又分为前后盆腔区域、盆腔左右侧方区域和盆腔左右侧壁区域，每个区域对应的手术种类和类型不尽相同［4］。
2.1.2.1 盆腔区域（见图2-1-1、2-1-2） （1）界限：头侧：腹主动脉分叉水平线。尾侧：外阴平面。左侧界：左侧腰大肌内侧缘外2cm。右侧界：右侧腰大肌内侧缘外2cm。腹侧：前腹膜下部。背侧：骶尾骨等骨盆后壁筋膜。（2）其内的间隙：其内包括7个大间隙（膀胱侧间隙1对、直肠侧间隙1对、膀胱子宫颈间隙1个、膀胱阴道间隙1个、阴道直肠间隙1个），4个子间隙（冈林氏间隙1对、拉氏间隙1对）。（3）主要手术包括：女性生殖器所有手术及其与盆腔脏器相关（膀胱、输尿管、肛管、直肠、乙状结肠等）的手术。
2.1.2.2 盆腔区域之盆腔前后区域（图2-2-1、2-2-2） 在盆腔区域的基础上，以1对子宫主韧带、子宫颈为横轴将盆腔分为前后盆腔区域，两侧以髂内血管内侧为界。（1）前盆腔区域内的间隙：1对膀胱侧间隙、1个膀胱子宫颈间隙、1个膀胱阴道间隙（4个大间隙）。（2）后盆腔区域内的间隙：1对直肠侧间隙、1个阴道直肠间隙，其中每个直肠侧间隙又分为：冈林氏间隙和拉氏间隙两个子间隙（3个大间隙，4个子间隙）。（3）主要手术包括：前盆腔区域手术中最为常见的手术为各种类型的剖宫产术、各种尿失禁手术、阴道前壁手术等，后盆腔区域最为常见的手术为子宫骶韧带高位悬吊术、深部浸润型
2.1.2.3 盆腔区域之盆腔侧方区域（图2-3） 在盆腔区域的基础上，又分为左右盆腔侧方区域，其界限和其内的间隙如下：（1）界限：头侧界：为骶髂关节。尾侧界：为盆隔筋膜。内侧界：为子宫颈外侧壁。外侧界：为髂内血管、侧脐韧带及其系膜。腹侧界：为前腹壁（脐和耻骨联合之间）。背侧界：为髂骨。（2） 其内的间隙：膀胱侧间隙1对，直肠侧间隙1对（内含冈林氏间隙和拉氏间隙2个子间隙）。（3）主要手术包括：输尿管子宫颈段的手术，例如：各种广泛性子宫切除术中输尿管子宫颈段的解剖、输尿管子宫颈段异位病灶、子宫主韧带内淋巴结的解剖、子宫动脉的解剖等。
2.1.2.4 盆腔区域之盆腔侧壁区域（图2-4） （1）界限：头侧：腹主动脉分叉水平线。尾侧：腹股沟韧带、耻骨降支、闭孔、闭孔内肌。内侧界：髂内动脉、侧脐韧带及其系膜。外侧界：腰大肌内侧缘外2cm。腹侧：阔韧带前叶及圆韧带。背侧：盆隔筋膜。（2）其内间隙：其内包括3个间隙：阔韧带后间隙、闭孔间隙和腰大肌/髂外血管间隙。（3）主要手术包括：盆腔淋巴结切除术、复杂的卵巢癌手术（腹膜后切除）的一部分、复杂的附件手术（例如附件脓肿、卵巢子宫内膜异位症手术涉及输尿管盆段）、闭孔区域的手术等。
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2.1.3 以与妇产科手术相关的手术类型进行分区 主要是妇科恶性肿瘤广泛转移或者复发而涉及到其他科室的手术或其他脏器的切除，见图3。
2.1.3.1 上腹部区域 （1）界限：头侧：膈肌中心腱水平线。尾侧：肠系膜下动脉水平线。左侧界：降结肠沟上部。右侧界：升结肠沟上部。腹侧：前腹膜上部。背侧：腰椎平面及周围肌肉筋膜。（2）主要手术包括：主要与卵巢癌R0手术相关，例如肝区相关手术、膈肌相关手术、脾区相关手术、部分升结肠手术、横结肠手术、部分降结肠手术、胃部手术、大小网膜手术、高位腹主动脉区域相关手术、胰腺手术、十二指肠手术等。
2.1.3.2 中腹部区域 （1）界限：头侧：肠系膜下动脉水平线。尾侧：腹主动脉分叉水平线。左侧界：降结肠沟下部。右侧界：升结肠沟下部。腹侧：前腹膜中部。背侧：腰椎平面及周围肌肉筋膜。（2）主要手术包括：主要与卵巢癌和妇科其他恶性肿瘤转移相关的手术，例如：部分小肠手术、回盲部手术、部分升降结肠手术、低位腹主动脉旁淋巴结切除术等。
2.1.3.3 盆腔区域 （1）界限：头侧：腹主动脉分叉水平线。尾侧：外阴平面。左侧界：左侧腰大肌内侧缘及侧盆壁。右侧界：右侧腰大肌内侧缘及侧盆壁。腹侧：前腹膜下部。背侧：骶尾骨及其筋膜和周围组织。（2）主要手术包括：见前文2.1.2盆腔区域，尤其是各种盆腔廓清术。
2.2 妇产科手术分区的意义 妇产科手术分区是一个全新的概念，也是一个全新的提法，其意义主要具有以下几个方面：（1）方便交流沟通，现在社会，沟通十分方便，既有电话沟通，也可视频沟通，不再需要或者较少需要现场沟通。但是这种沟通的前提是统一语言、统一标准、统一解剖学名称等，手术分区能起到这方面的作用。（2）方便手术难度的确认，手术难度也就是手术分级涉及医师的手术资格，同时也是十八项规章制度所需，目前国家公立医院考核也是重点强调和监管手术分级。（3）方便手术质量控制，实现手术同质化。不同的医师实施同一手术在不同的时间段可能不能达到相同的质量，同一手术由不同的医师实施也不一定达到相同的结果，这就需要实施严格的手术质控标准，达到手术同质化。另外手术质量的控制还包括手术疗效、手术并发症的发生和预防，在妇科恶性肿瘤还涉及肿瘤学结局的差异。（4）方便手术的统计。（5）方便培训， 不同分区的手术难度不同，相同分区的手术难度相似，但也不是绝对的，不同分区的手术培训的对象和方法不尽相同。（6）方便不同分区手术的临床解剖学研究［7］。
3 醍醐灌顶——应更加重视妇产科临床解剖学研究
首先需要明确的是妇产科临床解剖学研究，不仅仅是局限于女性生殖系统的解剖学研究，而是应该拓展到与妇产科疾病相关的一切女性腹腔、盆腔、盆底、阴道、外阴等结构的研究，以及其相关周围结构的研究和相互关系的空间立体研究［8］。同时应该注意不仅仅是与妇产科手术相关的临床解剖学研究，而是应该包括与妇产科疾病相关的解剖学研究，例如与卵巢功能相关的卵巢血管网的研究、与输卵管/卵巢循环血管网的研究、与子宫内膜生长相关的超微解剖学研究等［9］。
3.1 与妇产科常规手术相关的临床解剖学研究 妇产科常规手术主要是指单纯妇产科手术类型分区的手术（见图1），是妇产科最基本的手术，也是妇产科医生必须掌握的手术，当然也要进行相应的手术分级，手术难度分级2~4级不等。不同分区的手术其相对应的解剖学结构也是不相同的，需要注意的是分区与手术的难度有一定的关联，但是不完全相对应。但是每个分区内的解剖学结构是相同的，只要掌握和研究透彻该分区内的解剖，就能掌握该分区的手术。
3.2 与妇产科非常规手术相关的临床解剖学研究 主要是与妇科恶性肿瘤扩散到中腹腔和上腹腔手术有关，涉及多个器官手术和多个部位的手术。目前妇科肿瘤患者复发的治疗较为困难，化疗、放疗效果欠佳，靶向治疗需要根据基因靶点的监测，再次彻底的肿瘤细胞减灭术是肿瘤复发患者的希望所在。在妇科主要包括各种盆腔廓清术和全腹膜切除术，这两种手术均涉及数个外科领域，主要包括胃肠外科、泌尿外科和肝胆胰腺外科，少部分还涉及胸外科和血管外科等。目前按照十八项规章制度，相关手术应该由对应的科室实施。妇产科医师一般不太了解该部分的解剖，放手给相关科室实施。实际上即使由相关科室实施，妇产科医生作为多学科协作召集人，质量控制负责人，应该了解相关脏器解剖（例如：肝脏的各组韧带、脉管走行和分布，大小网膜结构，脾脏的相关解剖，膈肋角的解剖结构，大小肠的血供等等），病变处理方式及难度，与相应外科医生通力合作，完成手术。
3.3 与妇产科功能性疾病相关的解剖学研究 一讲到妇产科临床解剖，绝大多数人想到的是如上所述妇产科手术的临床解剖学研究。实际上妇产科疾病非手术治疗以及女性生殖器官的正常生理功能也与解剖学密切相关。举一个简单的例子卵巢功能的兴衰与卵巢、输卵管的正常解剖结构和血供密切相关。卵巢的血供主要由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支供血，它们对卵巢的血供主要有4种方式，第一种和第二种是两者同时对卵巢供血组成卵巢内的血管网，两种的主要区别是主干血管是否直接相通；第三种是只由卵巢动脉对卵巢单独供血；第四种是子宫动脉卵巢支单独对卵巢进行供血。还有容易被大家忽略的是：在输卵管和卵巢之间有一个环形的血管网，当该血管网受损时，例如输卵管的不规范结扎，会导致卵巢静脉血回流障碍，进而影响卵巢功能。
3.4 与保留和提高生育功能相关的解剖学研究 中国人口老龄化以及生育率的下降是不争的事实，原因众多，不是本文讨论的内容。作为妇产科工作者，尤其是手术工作者对女性生育基本结构——女性生殖系统解剖结构的保护是我们必须要做的工作和研究，主要有以下几个方面：（1）卵巢解剖结构保护的研究。（2）输卵管解剖结构保护的研究。（3）子宫内膜解剖结构保护的研究。
3.4.1 卵巢解剖结构保护的研究 实际上关于卵巢解剖结构的研究看似比较简单，相关研究也有一定的文献报道，但是深度和广度还是有所欠缺。尤其是关于手术对卵巢解剖结构损伤的研究还是一个空白。卵巢最常见的手术是良性肿瘤或各种囊肿的剔除或者切除，尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿的剔除在临床上最为常见，而且这种手术主要由普通妇科医师实施，他们的关注点是如何干净彻底地剔除或切除肿瘤或囊肿，如何彻底的创面止血，至于残留卵巢的解剖结构及其功能如何不再其考虑之列［10］。实际上卵巢囊肿或肿瘤的切除或剔除对卵巢的解剖结构影响是非常之大，尤其在卵巢子宫内膜异位囊肿患者中的剔除手术对卵巢解剖结构的影响之大超出我们的观察和想象。其影响不仅仅是解剖结构学上的影响、外观上的影响、卵子排出的影响，其对卵巢内血管网的影响更加深远而巨大。因为手术的破坏，尤其是卵巢内部血管网分级、分层细微结构的破坏，导致对卵巢内部的供血出现明显的不均衡和不均质，从而进一步影响卵泡的生长和发育。
3.4.2 输卵管解剖结构保护的研究 也是越来越受重视。输卵管伞部具有抓取卵子的功能，输卵管是运送精子、输送受精卵的通道，而输卵管的蠕动是以上功能的基础。输卵管各种功能是由多种因素合力完成，但是无论是哪种因素，输卵管的良好的血供是基础的基础［11］。输卵管没有独立的供血血管，主要由：子宫动脉上行支的输卵管支、卵巢动脉的输卵管支供血，还有在输卵管和卵巢之间存在输卵管系膜，在系膜内存在一个完整的输卵管卵巢环形血管网，这也是一个非常重要的输卵管、卵巢供血的解剖结构，在手术中保存上述血管、血管网的完整性是非常重要的。
3.4.3 子宫内膜的微供血系统的研究 文献较多，这里不再烦述。作为临床手术医生，在毕业后进入到临床工作，以手术的方式治疗疾病，第一位需要学习的就是是相关解剖学知识。作为手术者或者手术学家，需要对相关解剖学（不仅仅是临床解剖）进行终身研究和学习，方能渡人渡己。
参考文献略。
来源：陈春林，李维丽.重视临床应用解剖学研究——对妇产科手术进行系统分区[J].中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：26-30.
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