作者：陈柯欣，何开华，重庆医科大学附属第一医院麻醉科
膝关节疾病在我国的发病率逐年上升，目前已成为常见病和多发病，大部分膝关节内手术都可在关节镜下进行。膝关节镜手术属于微创、日间手术，与普通开放手术相比，其手术时间短，极大地降低了并发症的发生率。但膝关节镜手术修复的膝关节内部结构由较多感觉神经支配，术后中至重度疼痛会影响患者的早期活动和康复，可能会导致患者延迟出院，与日间手术的术后快速出院要求不符，故膝关节镜术后镇痛极为重要。
超声引导下的周围神经阻滞的临床应用逐渐增多，在多模式镇痛中的地位也愈发显著，已成为膝关节镜手术后的主要镇痛方式。股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)在临床上曾被较多应用于膝关节镜术后镇痛，其能达到良好镇痛效果，但对股四头肌肌力的影响较大，限制了患者术后早期下床活动及康复训练，有较为明显的弊端。
收肌管阻滞(adductor canal block，ACB) 能够显著减轻膝关节镜
1. 收肌管的解剖结构
收肌管，又名Hunter 管，位于大腿中部的缝匠肌深面，是一个从股三角的顶点延伸到收肌腱裂孔的三棱形纤维性管道，长5 ~ 7 cm。收肌管的横截面为三角形，前部由收肌腱膜包围并覆以缝匠肌，后内侧由长收肌和大收肌连接，后外侧为股内侧肌。广义上，收肌管内的神经由隐神经、股内侧肌神经、闭孔神经及股内侧皮神经构成。隐神经是股神经最长的皮支，是一条纯感觉分支，随股动脉一起进入收肌管，在收肌管内先沿着股动脉前外侧走行，至大收肌末端时移向股动脉内侧，再由收肌管前壁筋膜穿出收肌管继续下行。
闭孔神经在收肌管内走行差异较大，Jæger 等认为闭孔神经后支可能早在穿入收肌管之前已分离出运动纤维，Kendir 等则指出闭孔神经后支在远端穿入收肌管内。股内侧肌神经发出多根神经分支支配股内侧肌和膝关节囊内侧，目前对于股内侧肌神经是否走行于收肌管内尚无定论。有解剖学研究认为，股内侧肌神经存在于收肌管内且在支配膝关节前内侧感觉方面比隐神经更有意义。另两项研究则得出相反结论，其认为股内侧肌神经并未进入收肌管，而是位于缝匠肌深面。
2. ACB 的方法
2. 1 单次ACB
2. 1. 1 解剖定位
将高频超声探头水平放置于患侧髂前上棘与髌骨底缘之间连线的中点(mid-distance，MD)，可在超声图像上找到位于缝匠肌深面搏动的股浅动脉，此时可看到其前外侧的高回声团，即为隐神经。解剖定位准确后，在超声探头外侧缓慢置入针尖，靠近隐神经并在其周围注射局麻药。Thiayagarajan等的尸体研究表明，MD 距收肌管上口较远，平均为4. 5 cm，因此依靠解剖定位行ACB 时，注射局麻药的部位可能是股三角远端而不是收肌管内，此时容易向上扩散从而阻滞运动支，明显影响股四头肌肌力。由此可见，解剖定位方式虽然快速且容易操作，但并不准确。
2. 1. 2 超声定位
超声定位通过找到收肌管的起点与终点，可明确收肌管的具体位置，以保证局麻药注射到收肌管内。与解剖定位相比，超声定位准确性更高，可减少局麻药向外扩散而阻滞收肌管外的神经，因此在临床上更推荐使用超声定位行ACB。第一步是在超声引导下定位缝匠肌内侧缘和长收肌内侧缘重叠处的股三角尖，即收肌管上口，然后沿着股动脉的走行探查，股动脉从缝匠肌偏离穿出收肌管裂孔处，即收肌管下口。
Burckett-St Laurant 等通过解剖学研究发现，在收肌管中点行ACB 可阻滞隐神经和股内侧肌神经，注射液向收肌管上下扩散的量相对减少，且阻滞位点与手术部位距离较远，便于操作。近端ACB 阻滞的位点即股三角尖，Tran 等的尸体研究表明，近端ACB可阻断隐神经、闭孔神经膝支、股内侧肌后内侧支及膝上内侧神经的传导，但不影响股内侧肌神经前支。
关于远端ACB，Manickam 等推荐的注射部位为收肌管裂孔近端2 ~ 3 cm 处。Gautier 等则直接在收肌管裂孔近端行ACB，并发现远端ACB 时局麻药更容易通过收肌管裂孔向腘窝蔓延，从而阻滞腘窝中的感觉神经分支，此时更利于术后镇痛，且未观察到显著的运动阻滞。
Abdallah 等对收肌管近、中、远端阻滞效果进行比较，以第1 次镇痛时间、视觉模拟评分及术后24 h 内发生恶心
2. 2 连续ACB
连续ACB 即在单次ACB 的基础上利用导管置入技术将导管放置于神经后方，再通过导管向收肌管内连续注入局麻药。2022 年，有文献报道了连续ACB 成功置入导管并获得良好术后镇痛效果的案例。单次ACB 即使在加入辅助药物的情况下镇痛时间最长也不超过24 h，而连续ACB 镇痛可以覆盖术后48 h 甚至更长时间。连续ACB 虽有延长膝关节镜术后镇痛时间的优势，但目前临床尚未确定最佳的输注速率和给药方案，仍需进一步研究得出专家指南，从而规范指导连续ACB 的用药方案。
Hussain等的一项meta 分析显示，与单次ACB 相比，连续ACB 在术后48 h 内的疼痛评分、阿片类药物的消耗量和术后股四头肌肌力功能恢复方面均未表现出明显差异，连续ACB 置管后的导管脱落移位、感染、神经损伤等并发症的发生率更高。因此，连续ACB 在术后48 h内的镇痛效果并不具备明显优势。膝关节镜手术患者的住院时间一般较短，出院后连续ACB 置入导管的护理成本和难度进一步增加，出现神经阻滞相关并发症的风险可能增高，故目前膝关节镜手术不推荐常规使用连续ACB 进行术后镇痛。
3. ACB 局麻药物的使用
现有的ACB 研究中，关于单次阻滞所需的标准局麻药类型、浓度及容量仍无定论。ACB 属于容量阻滞，局麻药剂量不足则不能有效阻滞隐神经、股内侧肌神经及闭孔神经后支，导致镇痛效果不佳。但大容量的局麻药是否可用于ACB 争议较大，局麻药容量过大可能会向上蔓延至股三角，向下蔓延至腘窝，最终导致收肌管外的神经被阻滞。有临床研究报道，大剂量局麻药ACB 引起坐骨神经或股神经阻滞会导致患者趾屈和背屈受限或下肢肌力下降。
Jæger 等的ACB 最佳容量研究发现，当局麻药充满收肌管时，95%的有效药物剂量是20 ml，90%的有效药物剂量则为15 ml。虽然影像学研究和尸体研究均表明大容量注射液会明显从收肌管向外扩散，但局麻药容量及扩散对于股四头肌肌力的影响程度尚有较大争议。一项使用15 ml 染料的尸体研究显示，染料填充整个收肌管，且向近端扩散至股三角，向远端扩散超过收肌管裂孔1 ~2 cm，但染料扩散对股神经运动分支基本无影响。
Govil 等研究证实，使用10 ml 的0. 5%
4. ACB 在膝关节镜术后镇痛中的临床应用
膝关节镜手术属于日间手术，日间手术主要指患者在24 h 内入院、出院并在期间完成相应的手术，其资源利用率高，程序简便。Older 等的研究也证实日间手术模式适用于膝关节镜手术。膝关节镜手术所修复的前脂肪垫、滑膜、关节囊等结构都有较多的感觉神经分布，与手术相关的术后早期中至重度疼痛会抑制疼痛区域的肌肉收缩，不利于患者下床进行康复训练，可能会延迟患者出院时间，与日间手术的术后快速出院要求不符，故膝关节镜手术后采取合适的镇痛方法具有重要意义。
口服全身镇痛药物、局部浸润镇痛、股神经阻滞或ACB 都是目前膝关节镜手术患者可行的镇痛选择，但膝关节镜术后疼痛的最优管理方式尚无金标准。近年来，超声技术发展迅速，神经阻滞的成功率也随之提高，ACB 已被广泛应用于膝关节镜术后疼痛的管理中。Hanson 等研究发现，ACB 可使膝关节镜半月板切除术患者的术后数字疼痛评分明显降低，ACB 组患者术后即刻平均数字疼痛评分与对照组的比值为1. 71∶3. 25，且ACB 组术后24 h 内的镇痛效果更佳，患者体验感更好，阿片类药物的消耗量平均降低38%。因此，ACB 可有效缓解膝关节镜术后的中至重度疼痛，对患者术后行走能力影响较小且安全性高，是可广泛应用的镇痛选择。
然而，也有研究认为ACB 缓解膝关节镜术后疼痛的作用有限，大多数膝关节镜手术患者单用非甾体类抗炎药与阿片类药物即可满足术后镇痛需求，其视觉模拟评分也与ACB 组无统计学差异。但这项研究的样本量不足，且未对其阻滞效果进行评估，无法准确评价ACB 在膝关节镜手术中的镇痛效果。进一步随机对照研究发现，ACB 组患者术后镇痛效果和阿片类药物补救率与FNB 组无统计学差异，且ACB 组更能保留股四头肌肌力，允许患者更早下床活动，另外几项比较FNB 组和ACB 组的meta分析也得出了类似的结论。
Gao 等的meta 分析发现，ACB 组患者术后即刻和24 h 的镇痛效果及股四头肌肌力不劣于FNB 组，且ACB 组患者能更快恢复临床活动功能。因此，ACB 相较于FNB 更具优势，更推荐用于膝关节镜术后镇痛。虽然ACB 对股四头肌肌力的影响不大，但并不能完全保持股四头肌的正常功能，且任何类型的神经阻滞都可能会增加患者跌倒的潜在风险，行ACB 患者在下床运动前仍需常规评估肌力，且准备好安全预防措施。目前，ACB 是否会使患者获得更早的出院机会仍存在争议，但其缩短平均住院时间的总体趋势正在呈现，需要进一步的临床试验来确定ACB 对出院时间的影响。
5. ACB 的不良反应
超声引导下ACB 属于有创操作，行ACB 时有可能因操作不当而导致一系列不良反应，例如穿刺部位血肿及感染、神经麻痹及损伤和局麻药全身毒性反应等，但这些不良反应都可通过规范及熟练操作降低其发生率。目前，ACB 除了因局麻药剂量过大向外扩散或注射位置不当导致下肢肌肉无力的报道外，并没有其他重大并发症的病例报道。Neal 等使用2% 的罗哌卡因行连续ACB，发现其中有3 例患者在术后48 h内产生了局麻药的局部肌肉毒性反应，出现股四头肌肌力进行性降低，综合患者的临床表现、
目前，临床上使用罗哌卡因行ACB 的浓度一般为0. 50% ~ 0. 75%，该浓度范围的有效性与安全性已被多项临床研究所证实。因此，Neal 等的研究中出现的不良反应被认为与罗哌卡因的浓度过高有关。Henningsen 等随访了97 例行ACB 的患者，发现均无远期神经损伤的并发症，但还需要纳入足够大的患者群体进行研究，以识别该风险。综上所述，ACB 是一种安全的阻滞方法，通过规范化操作并控制好局麻药的容量及浓度，可以尽量避免不良反应的发生。
6. 小结与展望
超声引导下ACB 是膝关节镜术后多模式镇痛中的一种具有应用前景的神经阻滞技术，临床上倾向于通过超声定位在收肌管近端行ACB。该技术操作简单，成功率高，可有效缓解膝关节镜术后疼痛，显著减少阿片类药物的消耗量，并具有降低股四头肌无力发生率、缩短卧床时间和缩短住院时长等优势。然而，收肌管的解剖结构及神经支配较为复杂，目前针对ACB的研究尚不成熟。未来，还需要进一步探讨收肌管内神经支配情况、局麻药的最低有效浓度和容量、连续ACB 在膝关节镜手术中的必要性、最佳连续ACB 给药方案和输注速率及联合其他镇痛方法的效果，为膝关节镜手术提供更好的术后镇痛方案。
来源：陈柯欣，何开华.收肌管阻滞在膝关节镜术后镇痛中的应用进展[J].现代临床医学，2024，50(06):445-448.
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