作者：李红伟，徐进，王洁，张胜男，天津大学天津医院麻醉二科

脊柱畸形是指脊柱的结构和形态发生异常，包括冠状位、矢状位或轴向位偏离正常的生理弯曲，常引起脊髓受压导致脊髓损伤。此外，脊柱畸形还可影响胸廓的正常发育，导致胸腔和腹腔的容积减少，从而引发循环系统、呼吸系统和神经系统的功能障碍，严重时可能危及生命。

手术矫形是治疗严重脊柱畸形的唯一有效方法，但是手术过程中容易发生脊髓损伤。通过对脊髓功能的即时监测可及时识别手术过程中牵拉或压迫脊髓的情况，防止出现脊髓功能受损。唤醒试验被称作手术中判断脊髓损伤的“金标准”，是指将患者在术中由麻醉状态进行唤醒，并命令患者按指令动手或脚趾，通过观察患者对指令的反应，评估脊髓是否受损，及早采取措施预防脊髓损伤。

由于唤醒试验的结果明确，术者容易判断，所以目前仍被广泛应用于临床。但唤醒试验在实施期间患者可能躁动影响评估结果，所以提高唤醒质量仍是麻醉医师对脊柱畸形矫形术麻醉的关注重点。目前提高唤醒试验质量多从麻醉药物和麻醉技术的选择两方面实施。

1. 麻醉药物的应用

1.1 靶控输注（TCI）舒芬太尼

舒芬太尼是一种高选择性μ 受体激动剂，具有镇痛强度高、持续时间长等特点。研究发现舒芬太尼可改善苏醒质量和减少术后并发症的发生。诱导时给予较大单次剂量的舒芬太尼1 μg/kg，联合术中瑞芬太尼的持续泵注，可有效减少术中镇静药的用量，进而缩短唤醒时间，同时由于舒芬太尼的强效镇痛作用时间长及长时间的镇静作用，可以避免苏醒期血流动力学的剧烈波动和患者的躁动，患者可较好地耐受气管插管，从而提高唤醒质量。

然而，高剂量的舒芬太尼可影响苏醒速度，降低唤醒质量，低剂量的舒芬太尼无法满足手术镇痛需求，采用TCI舒芬太尼的方式给药，可得到更好的镇痛效果和更稳定的血流动力学。Zhang 等对60 例需要接受术中唤醒的脊柱畸形矫形术患者进行研究，采用Behrens-Karber 方法计算出舒芬太尼的TCI 中位有效浓度为0.168 2 ng/ml［95%CI （0.164 1，0.172 4）ng/ml］，在唤醒期间靶控低浓度的舒芬太尼可提高唤醒试验的成功率，有效的舒芬太尼效应室浓度可抑制由气管插管、手术切口等伤害性刺激引起的应激反应，在产生充分的镇痛的同时并不影响意识恢复，从而提高唤醒质量。

1.2 右美托咪定

右美托咪定是一种高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂。通过激动突触前膜α2 受体，抑制去甲肾上腺素释放，终止疼痛信号的传导，产生镇静、镇痛、抗交感的作用，且对呼吸抑制作用极小。

通过与中枢神经系统内蓝斑核α2A 受体特异性结合，参与大脑觉醒功能，经过内源性促睡眠通路产生类似于正常睡眠且容易被唤醒的睡眠状态。右美托咪定的治疗剂量较窄，为0.5～1 ng/ml 分布容积，起效时间约为15 min，持续输注1 h 时达到峰浓度，持续输注时，时量相关半衰期随输注时间延长而增加，故应避免长时间输注。其与吸入麻醉药和阿片类药物复合用药时具有协同作用，可减少单一用药剂量。

术中应用右美托咪定可缓解手术期间多种伤害性刺激（气管尿管置入状态、疼痛刺激）引起的血流动力学波动，术中持续泵注0.2～0.4 μg·kg-1·h-1 右美托咪定，在发挥镇痛作用的同时，还能发挥镇静、抗焦虑作用，且不延长唤醒时间和影响唤醒质量，从而有利于脊柱畸形矫形术患者术中实施唤醒试验。

单次输注右美托咪定0.25～2 μg/kg 可使患者镇静约2 h以上，由于脊柱畸形矫形术手术时间较长，长时间输注右美托咪定可延长苏醒时间。刘卫锋等对脊柱畸形矫形术患者麻醉诱导后分别给予右美托咪定1 μg/kg 的负荷剂量和同量0.9%氯化钠注射液，发现麻醉诱导后单次给予右美托咪定1 μg/kg 可有效提高患者术中唤醒试验质量和维持血流动力学稳定。

1.3 咪达唑仑－氟马西尼

咪达唑仑是一种苯二氮类药物，具有抗焦虑、抗惊厥、镇静催眠、顺行性遗忘的作用，以及良好的循环稳定作用，用于全凭静脉或静吸复合全身麻醉的维持有一定优势。尽管咪达唑仑是目前临床上所用苯二氮类药物中作用时间最短、清除最快，时量相关半衰期随输注时间延长最小的药物，但其如果作为麻醉维持中主要的镇静催眠药物而反复静脉注射或持续输注，手术结束后也会发生药物蓄积，使唤醒时间延长。而氟马西尼是一种有选择性的苯二氮类药物拮抗剂，化学结构与苯二氮类近似，它与苯二氮受体亲和力大，作用于中枢的苯二氮受体，能阻断受体而无苯二氮样作用。

氟马西尼的拮抗作用不依赖咪达唑仑的应用时间，也不影响镇痛。Godat 等首次将咪达唑仑－氟马西尼技术应用于唤醒试验，取得较好的效果，也使唤醒试验第一次按照预期方式进行，使之具有可控性，Godat 等对20 例脊柱矫形术患者采用咪达唑仑和氧化亚氮维持麻醉，唤醒前10 min 停用咪达唑仑和氧化亚氮，结果17 例患者唤醒成功。Canbay 等采用全凭静脉麻醉以便实施术中唤醒试验，采用咪达唑仑0.5 mg/kg 进行诱导，麻醉维持采用咪达唑仑0.5mg·kg-1·h-1，在唤醒试验实施前15 min 停用所有药物，15 例患者均成功实施唤醒试验，且患者对唤醒试验实施没有记忆，血流动力学稳定。

1.4 地佐辛

地佐辛是一种新型苯吗啡烷类衍生物，是国内常用的阿片受体混合激动－拮抗剂，对κ 受体产生激动作用，产生中枢性镇痛和镇静作用，其镇痛作用比吗啡、可待因更强，对μ 受体有部分激动作用，但不产生典型的μ 受体依赖，由于对μ 受体的拮抗作用，可使气道平滑肌松弛，缓解患者因气管插管而引起躁动。地佐辛对δ 受体激动作用很小，所以很少产生烦躁焦虑。范开明等使用地佐辛替代芬太尼对脊柱畸形患者进行诱导，在诱导前10 min 给予0.2mg/kg 的地佐辛，诱导时不给予其他阿片类药物，在唤醒试验时可有效减少唤醒期躁动，使血流动力学更稳定，从而提高唤醒质量。

1.5 纳美芬

纳美芬是一种高选择性和特异性的阿片受体拮抗剂，其本身无阿片样物质的激动作用，通过竞争以占位效应的方式与内源性阿片受体结合产生拮抗作用，纳美芬可与μ、κ 和δ 等各型阿片受体结合，通过双向作用的模式，即兴奋阿片受体μ2 和抑制阿片受体μ1，其中兴奋阿片受体同Gs 蛋白耦联介导镇痛作用。小剂量的纳美芬能预防瑞芬太尼诱发痛觉过敏，可减少患者麻醉复苏时的苏醒延迟、呼吸抑制、烦躁，以及术后恶心呕吐等不适。杨新等对60 例需行唤醒试验的脊柱畸形矫形术患者进行研究，在行唤醒试验前20 min 静脉注射纳美芬0.25μg/kg，比较不注射纳美芬的患者，可提升患者舒适度和满意度，加快患者的苏醒时间，使患者血流动力学更平稳，安全性良好。

2. 麻醉技术的应用

2.1 双侧竖脊肌阻滞

竖脊肌位于横突上方，注射局部麻醉药到竖脊肌深面与横突间隙，药物扩散可阻滞到脊神经后支，达到镇痛作用。Chin 等采用0.5%罗哌卡因20 ml用于竖脊肌平面阻滞可阻滞约7 个平面，0.375%罗哌卡因与0.5%罗哌卡因用于竖脊肌平面阻滞均安全有效，且较低浓度的局部麻醉药更安全。罗哌卡因具有作用时间长，心脏毒性小，适度浓度可产生感觉和运动分离的优点，脊柱畸形矫形手术时间长，罗哌卡因可以满足手术的时效要求。

有研究证明，在行脊柱畸形矫形术时实施竖脊肌阻滞，在手术部位的上一椎体和下一椎体穿刺各给予0.375%罗哌卡因15 ml，阻滞范围较易覆盖整个手术区域，同时避免在手术区域内操作，减少术后感染的风险。在脊柱双侧行竖脊肌阻滞可缩短唤醒时间，降低唤醒期间躁动和呛咳的发生，有利于维持血流动力学稳定，减少出血量，提高唤醒质量，其原因可能与给予脊肌平面阻滞可减少麻醉药物的用量，减轻患者术中血流动力学波动，抑制术中应激反应有关。

2.2 靶控吸入七氟醚

Zeus 麻醉机是目前临床上唯一具有靶控吸入麻醉气体的麻醉机。其靶控吸入工作站配有电喷式挥发器能直接将麻醉气体喷射入呼吸回路，且不受新鲜气流量的影响，另外涡轮呼吸模块能快速混合循环气体。它具有双气体监测系统实现了完全循环紧闭麻醉，自动补充消耗的麻醉气体和氧气。与传统的挥发式麻醉机比较，能更快达到呼气末靶浓度，易于准确调控麻醉深度。

靶控吸入麻醉气体技术的主要优势在于其精确性和可预测性，通过精确控制麻醉气体的浓度，麻醉医生可以更好地控制患者的麻醉深度及苏醒时间，控制药物过量或不足的风险。但Zeus 麻醉机价格较贵，一般医院难以负担，限制了其在临床应用。七氟醚是临床上常用的麻醉气体。麻伟青等研究40 例需行唤醒试验的脊柱畸形矫形术患者，对靶控吸入七氟醚和靶控输注丙泊酚术中镇静进行比较，认为靶控吸入七氟醚（呼气末靶浓度0.8%～1.5%）用于脊柱畸形矫形术患者术中唤醒时，血流动力学平稳，不良反应少，唤醒时间短于TCI 丙泊酚。

2.3 麻醉深度监测

近年来，随着麻醉深度监测技术研究的深入，在进行唤醒试验时采用麻醉深度监测，有利于术中唤醒试验的实施。

2.3.1 脑电双频指数（BIS）

BIS 是一种脑电图监测技术，通过对脑电图分析处理计算得出综合指数。它能够直接测量麻醉药和镇静药对大脑皮层的作用效果，从而评估麻醉药和镇静药对麻醉意识深度的影响，对预测体动、术中知晓、意识的消失和恢复有帮助。BIS 值代表不同的镇静水平，其中100 代表清醒状态，0 代表完全无脑电活动状态。BIS 值主要反映镇静状态，与许多麻醉镇静药物的效应室浓度有关，当BIS 值≥70 时，即可开始唤醒试验，多项研究证明，BIS 监测是一种可靠的指导术中实施唤醒试验的指标，对行脊柱畸形矫形术的患者，它可以较准确地预测苏醒时间，从而有效指导术中唤醒试验的实施。

2.3.2 听觉诱发电位（AEP）指数（AAI）

AEP 发生于原始听皮层，特定电极可收集听觉通路传来的电信号，对麻醉镇静药的过量或不足较敏感。另AEP 监测的是听觉而不是对声音的感知，在一定麻醉深度时，监测对象意识虽然丧失无法感受声音，但对声音的反应依然存在，因此AEP 被用作监测麻醉深度。新型的A-line 监测仪可将收集到的AEP 信号计算生成AAI，指数范围0~100，100 表示清醒状态，0 表示深镇静状态。

Beiriger 等认为AEP 监测能快速反映意识的转变以及预测患者的体动反应。Cheung 等对75 例年轻患者作前瞻性观察研究，发现AEP 监测可有效区分有意识和无意识的患者，其敏感度和特异度比BIS 监测高。当AAI值>70 时患者处于有意识状态，对患者实施唤醒试验，可明显提高唤醒试验质量。

2.3.3 Narcotrend 麻醉深度监测

Narcotrend 麻醉深度监测是一种将基础脑电图进行自动分析并分级，用于麻醉深度和镇静水平的评估，其可信度高，目前临床已大量使用。Narcotrend麻醉深度监测采用多变量统计方法将脑电图分为6级15 亚级，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～2、F0～1，其中A 级表示清醒状态；B 级表示轻度镇静状态；C 级表示深度镇静状态；D 级表示浅麻醉状态；E 级表示深麻醉状态；F 级表示脑电活动消失。

新型的Narcotrend监护仪在此基础上形成了从100（清醒）到0（脑电静止） 的量化数值，即麻醉深度指数（narcotrend index，NI），使临床应用更方便。有研究证实NI 可更快地反映全身麻醉中丙泊酚和瑞芬太尼的消除，且较BIS 在信号采集和抗干扰能力上更稳定。采用Narcotrend 引导下实施唤醒试验，把NI 作为监测镇静水平和麻醉深度的可靠指标，当Narcotrend 监测处于C，即NI>65 时，实施唤醒试验，可以较为准确地预测苏醒时间，并对术中唤醒提供有效指导，从而提高唤醒质量。

2.4 喉罩通气技术

喉罩属于声门上气道工具，它的通气管前端连接一个硅胶的扁长形套囊，置入咽喉腔，用套囊封闭食管和咽喉腔，经喉腔通气。由于不置入声门和气管，减少了对气道的刺激，所以麻醉苏醒期的血流动力学更稳定，并且避免了气管插管的并发症。因其优点显著，现被广泛应用于平卧位与侧卧位手术。由于喉罩为不稳定气道装置，限制其用于俯卧位手术，但是近年来更多的喉罩设计贴合人体咽喉腔解剖使其不易滑动，所以很多脊柱和神经外科手术采用喉罩技术。

罗欣等评估了2 种喉罩在脊柱畸形矫形术中的应用，发现使用Blockbuster 喉罩通气时行术中唤醒试验引起的屏气呛咳的发生率较低、躁动的情况较少，且唤醒试验的效果较好，唤醒时间短，苏醒质量高，喉罩可维持更好的通气质量。喉罩通气技术已成为目前进行术中唤醒时的常用通气技术。

2.5 脑氧饱和度（rSO2）监测

围术期神经认知紊乱（erioperative neurocognitive disorders，PND） 指在围术期发生的与麻醉手术相关的神经认知改变，也是脊柱畸形矫形术中常见的神经系统并发症，包括术后认知功能障碍、神经认知恢复延迟和术后谵妄等。研究显示PND 在麻醉苏醒期间也会发生，进而影响苏醒质量，而PND 的发生与术中局部rSO2 降低相关。顾伟等采用rSO2 目标导向麻醉实施脊柱畸形矫形术中的唤醒试验，证实PND 是脊柱畸形矫形术中常见的神经系统并发症，严重影响术中唤醒试验的实施。

以患者入室后安静状态下呼吸空气测得的rSO2 为基础值，控制术中rSO2 下降≤基础值的10%，采用rSO2 目标导向麻醉可以通过调整麻醉措施减少患者长时间局部脑组织缺氧，增强脑保护，降低围术期PND 的发生，从而有利于术中实施唤醒试验，缩短唤醒时间，改善术后恢复，提高麻醉的安全和质量。

严重脊柱畸形患者的治疗仍以开放矫形手术为主，这类手术操作复杂，手术时间长、出血量大，且在内固定植入或矫形时有可能损伤脊髓。为防止脊髓发生不可逆损伤，在行脊柱畸形矫形术时常要监测脊髓功能。目前临床常用的方法有神经电生理监测和术中唤醒试验。神经电生理监测受多方面影响，具有假阳性或假阴性等缺陷，且需要专业的人员和设备、限制其应用。

术中唤醒试验由于具有可重复性、结果明确，仍常用于脊柱畸形矫形术来判断脊髓功能，但在实施过程中可能会出现一定的并发症。所以，减少术中唤醒试验并发症、提高唤醒质量仍是目前实施术中唤醒试验的重点。综上所述，提高唤醒质量的方式主要有麻醉药物的选择和麻醉新技术的应用，每一种药物与技术都有其优缺点，选择麻醉医师熟悉的麻醉药物和技术，多方式联合应用以利于唤醒试验的实施，确保脊柱畸形矫形术中脊髓无损伤。

来源：李红伟,徐进,王洁,等.脊柱畸形矫形术中提高唤醒试验质量的临床应用进展[J].中国药物与临床,2024,24(22):1492-1496.

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