作者：涂缘，丁一，四川大学华西口腔医院
牙龈乳头是“粉白美学”的重要组成部分，龈乳头退缩后会出现“黑三角”，影响美观；同时会使空气和唾液流通，影响发音；还容易引起食物嵌塞，继而引起局部炎症。龈乳头缺损最主要的原因是牙菌斑来源的病变造成牙周支持组织丧失，而牙龈生物型偏薄、牙冠形态异常、修复体不良外形、刷牙方法错误、正畸治疗不当、年龄增长等也会对龈乳头外形产生不良影响。本文从龈乳头重建技术的理论基础出发，阐述了龈乳头重建的手术治疗和非手术治疗方法，重点总结了近年来用于龈乳头重建的新兴策略的研究进展，以期为临床治疗方案的选择和新技术的研究方向提供一些参考。
1. 龈乳头重建的理论基础
1.1 龈乳头外形分类
1998年Nordland和Tarnow将龈乳头外形分为以下4类。正常：牙间龈乳头占据整个接触点/面根方的邻间隙；Ⅰ型：龈乳头顶端位于邻牙接触点与邻面最靠近冠方釉牙骨质界点水平线之间；Ⅱ型：龈乳头顶端在邻面位于最靠近冠方釉牙骨质界点水平线上方，在唇侧位于最靠近根方釉牙骨质界点水平线下方；Ⅲ型：龈乳头顶端位于唇侧最靠近根方釉牙骨质界点水平线上方。
1.2 龈乳头外形的影响因素
Tarnow等对30例患者288个位点进行统计后发现，当接触点(指牙齿邻面接触面靠近根方的那一点，下同)到牙槽嵴顶的距离分别≤5 mm、=6 mm、≥7 mm时，龈乳头存在率对应为98%、56%、27%，说明该距离是决定牙龈退缩的关键因素。
Zhang等的研究也得到同样的结果。牙龈生物型也会影响龈乳头外形，牙龈厚度>1.5 mm更有利于龈乳头充满邻间隙。对于邻牙外展隙形态，龈乳头退缩概率由大到小依次为长宽型(2.67%)、短宽型(1.47%)、长窄型(1%)、短窄型(0.47%)。对于牙冠形态，龈乳头充满率由大到小依次为方圆形(76.2%)、卵圆形(69.6%)、尖圆形(56.4%)。此外，患者年龄、吸烟习惯、菌斑控制情况、正畸治疗也会影响龈乳头外形。
1.3 龈乳头重建效果的评价参数
评估龈乳头的外形需要一系列特定的指标，包括龈乳头高度(龈乳头近远中龈缘顶点连线和龈乳头顶点之间的距离)、邻牙接触点到龈乳头顶端的距离、龈乳头外形指数(邻牙龈缘最凸点连线和邻牙接触点的垂直距离的1/2与龈乳头高度比较)、龈乳头存在指数(龈乳头高度与釉牙骨质界、邻牙及理论接触点的关系)、粉红色美学评分(近中龈乳头、远中龈乳头、牙龈边缘水平、牙龈外形、牙龈颜色、牙龈质地和牙槽嵴缺损按0、1、2评分)。此外，还可以通过测量龈乳头区“黑三角”的面积、高度或宽度来评估龈乳头重建的疗效。
2. 龈乳头重建的手术治疗
大部分的龈乳头缺损或退缩无法自行恢复，需要通过手术方式重建外形。在龈乳头重建前需仔细评估牙间骨嵴顶和牙冠接触点之间的垂直距离以及牙间区域软组织高度。如果骨嵴顶到接触点的距离≤5 mm并且龈乳头高度<4 mm， 则通过单纯软组织重建增加龈乳头体积即可；如果骨嵴顶到接触点的距离>5 mm， 则应考虑联合硬组织移植增加骨嵴顶高度。
龈乳头重建中，手术成功的关键在于减少牙龈乳头切口和松弛切口，充分保障血供。最早Beagle等提出卷边技术，通过软组织的堆叠来增加龈乳头高度，后续Sawai等对卷边技术进行了改良，将腭侧切口改为颊侧膜龈联合处切口，以便于手术操作。而Han等采用半月形冠向复位瓣技术制备结缔组织移植物受床，实现软组织增量。此后龈乳头重建术大多在切口设计上寻找突破，包括信封瓣技术、管技术、垂直邻间隧道技术等。借助显微外科器械和显微放大设备是龈乳头重建未来发展的重要手段。
龈乳头重建手术中常采用移植物填充缺损处，主要包括结缔组织移植物和骨移植物。结缔组织移植物依靠血浆渗透作用提供血供，可提高皮瓣的稳定性和伤口强度，龈乳头高度可显著改善。结缔组织替代材料不形成供区创面，也能实现受区软组织的充盈。骨移植物包括自体骨、同种异体骨、异种骨、骨替代物，骨量增加可以极大改善龈乳头缺损的问题。
3. 龈乳头重建的非手术治疗
由于血供来源少且位置狭窄，龈乳头重建的手术治疗结果难以预测，因此对于非骨缺损或少量的软组织丢失的龈乳头缺损或退缩，可以选择非手术治疗的方法消除黑三角，比如正畸、修复、局部注射药物等。
正畸治疗可以通过重新排列牙齿减少齿间间隙从而重建缺失的牙间乳头。牙齿位置改变(角度、倾斜和旋转)可以有效优化软组织轮廓，这可能与牙龈边缘的冠向迁移、牙齿位于牙槽骨外壳中心、咬合应力和黏膜压力的分布优化有关。正畸挤压、邻面去釉、正畸牵引等方式均有可能重建龈乳头外形。
Goncharuk-Khomyn等在一项长达6个月的临床试验中，联合口扫技术量化软组织变化，提出正畸治疗可自发修复牙龈退缩。对于长期缺牙或创伤导致的龈乳头缺失，往往伴有骨吸收，需要多次手术才能恢复，既耗时又昂贵，可用烤瓷牙冠或贴面以及复合树脂修复来重塑牙齿外形，减小接触区-牙槽嵴顶的距离。
Durrani等报道了2例义龈修复的病例，提出假体牙龈可以重建自然轮廓，实现假体和邻近组织的完美过渡，患者易接受。然而高笑线的人可能不太适合此类修复，因为会暴露自身牙龈和修复体间的过渡线。对于较小的龈乳头退缩，可以采用局部注射的方式，这是目前认为治疗龈乳头退缩最微创的方法。注射液包括
4. 龈乳头重建的新兴策略
近年来，越来越多的新兴策略被应用于龈乳头重建的治疗，使治疗方式更加微创无痛，治疗效果更加良好持久，包括引入新技术(如激光)、尝试新成分(如生长因子、细胞)、构建新材料(如支架)等。当患者对激光不过敏且牙龈厚度≥1.5 mm时，可优先考虑微创的激光疗法，不过治疗疗程长、频率高，需要患者良好的依从性。
当患者龈乳头退缩不明显(邻牙接触点到龈乳头顶端距离<3 mm)或牙槽骨吸收不严重(牙槽嵴顶到接触点的距离<7 mm)时，可考虑生长因子疗法和细胞疗法，治疗方法简单微创，其中生长因子疗法更适合龈乳头外形Ⅰ或Ⅱ型。当患者龈乳头退缩明显(邻牙接触点到龈乳头顶端距离≥3 mm)且牙槽骨吸收严重(牙槽嵴顶到接触点的距离≥7 mm)时则考虑支架疗法，往往运用于手术中，还可联合生长因子和细胞同时使用。
4.1 激光疗法
低水平激光一般指波长380～1070 nm， 输出功率<500 mW的激光，可作用于线粒体中的光感受器和信号传递位点而发挥作用，具体分子机制尚不明确。将低水平激光照射在局部牙龈，可刺激局部血液微循环，促进对牙龈成纤维细胞和血管内皮细胞的增殖，有利于伤口愈合。
Chen等设计了一项纳入12例女性、涉及87个位点的临床试验，在0、2、4、8、16、24周进行浓缩生长因子注射，每5 d照射1次激光，直到最后一次注射的14 d后。术后3、6、12个月评估，发现随着时间的延长，“黑三角”高度、“黑三角”面积均显著减少，其中厚龈型的治疗效果要优于薄龈型。
激光和生长因子的联合使用是否增强了疗效还不确切，但有研究表明种植体周围炎患者使用激光辅助治疗，3年随访后软组织美学评分从(7.7±2.8)分增加为(10.7±1.9)分，有效促进软组织再生。关于光生物疗法的随机对照试验较少，需要进一步的临床试验论证其有效性。
4.2 生长因子疗法
生长因子是一组高活性的信号分子，能够促进细胞趋化、增殖、分化和形态发生。将血小板来源的移植物加入术区，如富含血小板纤维蛋白、重组人血小板衍生生长因子、浓缩生长因子，能够进一步促进组织再生与重建。最新研究越来越注重通过微创的方法应用生长因子。富血小板纤维蛋白可持续释放生长因子，在口腔组织再生方面具有巨大的临床应用价值。
Puri等在4例患者中选中6个牙龈退缩部位，将含1 mL液态富含血小板纤维蛋白的注射器针头插入龈乳头2～3 mm， 使其与牙齿长轴呈45°进行注射，在1、3、6个月后随访可知黑三角面积明显减少，邻接触点-龈乳头顶点的距离明显减少。Park等通过纳米控释系统将表皮生长因子注射到比格犬腭侧软组织缺损中，软组织再生显著增加，实时荧光定量聚合酶链反应结果表明成纤维细胞生长因子、角质形成细胞生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子、血管内皮生长因子的表达上调，显示出将其运用于龈乳头重建的巨大潜力。但生长因子的安全性、有效性、适应性还需要进一步的研究证实，且制备和储存具有一定的难度，需要更多的研究来解决这一问题以利于临床上普及。
4.3 细胞疗法
细胞疗法通过在缺损处提供活的体细胞或干细胞进行再生，以克服移植物活性不足的问题。相对于侵入性手术操作而言，在退缩的龈乳头处注射细胞悬液进行细胞移植简单且无痛，已有研究将其用于治疗
干细胞保留了通过细胞分裂进行自我更新的能力，并可分化为各种细胞类型。Ni等构建出载有牙龈间充质干细胞的聚赖氨酸-透明质酸微球，可显著促进血管内皮细胞的迁移和胶原蛋白的沉积，同时促进内源性干细胞的募集，有望替代自体软组织移植物进行龈乳头缺损的微创治疗。
Zhang等对7项临床随机对照试验进行荟萃分析，使用干细胞进行治疗的牙周炎患者作为实验组(87个位点)，不含干细胞的常规治疗作为对照组(95个位点)的临床随机对照试验，显示在治疗后3个月至1年的随访期内，实验组牙龈退缩治疗效果优于对照组。干细胞治疗在龈乳头重建中显示巨大优势，然而干细胞来源、异质性、产品质量差异很大，需要进一步规范化和标准化。
4.4 支架疗法
生物可吸收支架可以防止皮瓣或膜塌陷，维持再生所需的生物空间。软组织重建的支架通常是真皮或胶原基质，可促进宿主细胞从邻近部位迁移和定植。脱细胞真皮基质保留有天然的孔隙率、血管通道和基底膜，同时保留了细胞外特性，具有良好的耐受性和低抗原，可促进上皮细胞和成纤维细胞的生长。
Panwar等进行了一项种植体周围软组织增量的随机临床对照试验，发现脱细胞真皮基质可获得和结缔组织相媲美的美学效果，龈乳头高度比较没有统计学差异。胶原支架大多由Ⅰ型胶原和Ⅱ型胶原组成，兼具血管生成潜力和机械稳定性，是市售的主要产品，但机械强度差，往往会快速降解。Wang等应用氧化海藻酸钠将胶原支架进一步交联，增强其湿态循环压缩性和早期抗降解能力，在体内可促进新生血管形成，进一步使龈乳头重建再生。定制生物可吸收支架，使其具有所需的尺寸、配置和结构是未来治疗的方向。
将干细胞和/或生长因子负载到支架上的组织工程策略是一种前景良好的龈乳头重建再生方式。Tavelli等将重组人血小板衍生生长因子负载到胶原支架上，覆盖在种植体颊侧，1年后可见软组织厚度明显增加，通过超声探测血流情况，可见1年后血流状况较基线时少，炎症状况有所改善。Hinsenkamp等将纤维蛋白与透明质酸支架结合，可观察到间充质干细胞在支架表面的附着，在体内有新的结缔组织和血管生成，是软组织移植物的潜在候选材料。目前研究表明，在平均牙根覆盖率、角化组织宽度和牙龈厚度方面，组织工程策略比单独使用皮瓣或支架效果更好，且治疗效果与结缔组织相匹配，而无需供体部位，有望在临床中用于龈乳头重建。
5. 结语
牙龈乳头仅由牙周膜和牙槽嵴顶区域牙槽骨血管的上行毛细血管滋养，血供来源十分贫瘠，且位于两牙之间，位置狭窄，因此龈乳头的重建具有不可预测性。如今牙周手术治疗龈乳头缺损的方法越来越侧重“微创”与“显微”，非手术治疗还未有长期的随访结果来论证其治疗效果。新兴策略在龈乳头重建中的应用为其治疗提供了新的视角，但未来仍需要进一步的研究。
激光疗法应明确操作时的参数，使其具备可重复性。生长因子疗法有待开发可稳定储存的成品，方便临床使用。细胞疗法要保证细胞的来源以及均质性，以达到稳定的治疗效果。支架疗法应满足适应缺损部位的要求。由于技术的先进性，以上新兴策略现有的临床研究数量不足，且多为病例报告，患者数量有限，需要进一步的临床随机对照试验。同时治疗的效果与操作方法密切相关，需要进一步统一规范操作流程，以提高试验结果准确性。
来源：涂缘,丁一.龈乳头重建新兴策略的研究进展[J].口腔医学研究,2024,40(06):473-478.
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