作者：江苏省苏州市中医医院脊柱外科     冯颜旭

选择性神经根阻滞术（SNRB）是一种在影像学引导下，以穿刺的方式将药物注射到相应病变神经周围的诊断和治疗技术。美国介入疼痛医师协会（ASIPP）综合循证指南指出：对于各种类型腰椎退行性疾病引起的腰骶神经痛均可采用不同方式的SNRB；2020年中华医学会骨科学分会发布的腰椎间盘突出症诊疗指南、2023年中国康复医学会发布的退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识也将SNRB作为腰椎退行性疾病的常用诊疗手段。近些年，随着脊柱微创手术的广泛开展，SNRB在明确责任节段、减少手术创伤、预测术后效果等方面的意义进一步凸显。然而，文献研究发现，不同医师对于腰椎SNRB的理论认知及实践操作存在诸多差异。笔者拟从手术目的、手术操作、并发症等角度对腰椎SNRB做一综述。

手术目的

腰椎SNRB的目的可分为诊断性和治疗性，针对不同原因导致的腰骶神经痛，可灵活运用。对不典型腰椎间盘突出症（LDH）导致的神经痛、影像学与症状体征不相符、多节段椎间盘突出责任节段不明确的患者，行SNRB可以进一步明确诊断；对间歇性跛行的患者，腰椎SNRB有助于区分该症状来源为神经源性或血管源性；同时，腰椎SNRB可明确腰椎术后综合征（FBSS）症状与手术节段是否直接相关。SNRB也广泛应用于各种腰骶神经痛的治疗。相关研究表明，根性症状明显的LDH患者行腰椎SNRB效果更加明显；对于腰椎管狭窄症（LSS），SNRB有助于改善患者跛行及步态，其疗效与狭窄程度呈正相关；通过类固醇激素的炎症调节机制，SNRB也可应用于盘源性腰痛（DLBP）的治疗中；SNRB对FBSS的疼痛缓解效果显著，是避免腰椎术后再次开放手术的重要治疗方法；同时SNRB也可应用于治疗腰椎关节突关节退变导致的慢性疼痛等，但其往往作为上述疾病综合性治疗的一环使用。

手术操作

手术入路     腰椎解剖结构特殊，腰骶神经丛、脊髓、血管穿行其中，手术的入路选择关乎安全性及治疗效果。目前的腰椎SNRB入路包括尾部入路、椎板间入路和椎间孔入路。

尾部入路穿刺针刺中S1孔远端的骶骨，再逐渐滑行调整至骶孔，针尖理想的位置是与S1椎弓根尾端相接触，穿刺位置良好后，抽吸测试，若无血液和脑脊液，可行造影观察，再行药物注入。尾部入路是文献中最早描述的腰椎SNRB入路，但其存在以下缺点：①骶椎解剖结构变化较大，骶骨角、骶裂孔等位置均有较大的个体差异性，增加了穿刺的不确定性；②尾部注入需要使用药物来覆盖所有神经根，本质上不属于SNRB，需要的药物量增大也增加了并发症的风险。因此，尾部入路应用较少，目前其主要应用于S1神经根的阻滞。

椎板间入路定位相应节段上下椎板间隙，穿刺时进针靶点应贴近下位椎体椎板上缘，避免正中线进入，穿刺针由尾端相邻椎体棘突尖部插入，向椎弓根内侧壁行进，穿破黄韧带，刺入椎间孔，与椎板平行，通过正侧位确认针尖在硬膜囊后外侧，推进穿刺针至椎体后壁或椎间，常规透视、造影及注药。椎板间入路对操作者的技术水平要求较高，如果推进太远很有可能导致刺破硬膜或脊髓创伤；而且在脊柱侧凸、椎板间隙狭窄等情况下，使用该方法进入椎管较为困难。

椎间孔入路椎间孔入路是目前临床使用最广泛的入路，其主要又分为两种：（1）安全三角区入路。安全三角区由上位椎体下缘、神经根出口根和椎弓根前缘下方构成。该入路又称椎弓根下入路或神经上入路。穿刺时的靶点在透视正位片上针尖不超过椎弓根的中线，侧位片上针尖在椎弓根下椎体后方椎间孔内。由于操作技术要求相对简单，定位参照准确，在过去数十年的腰椎SNRB中，安全三角区入路一直受到青睐，被认为是神经损伤、鞘内穿刺和血管注射风险最小的入路。（2）Kambin三角区入路。Kambin三角区由下位椎体的上缘、神经根出口根和下方椎体的终板、上方的关节面构成。穿刺方法与安全三角区穿刺方法基本相似。如果阻滞目标为出口根，针尖应稍靠外，在相应椎体椎弓根外缘至中点之间；如果阻滞目标为行走根，针尖应稍靠内侧，位于椎间孔下段中前1/3~1/2处，针尖斜面朝下。理论而言，此两处三角区内均没有重要的神经、血管，但研究表明，和Kambin三角区入路相比，安全三角区入路存在以下缺点：①在用于治疗严重的椎管狭窄、硬膜外纤维化和凹陷性退行性椎间盘病变时，存在穿刺困难的情况；②脊髓前动脉最大的分支Adamkiewicz动脉可能会穿过该三角，此入路可能会造成其损伤；③对部分解剖变异的患者，该入路有损伤脊神经根的风险。因此，相较于安全三角区入路，Kambin三角区入路更为安全。但是，因为Kambin三角区的入路位于椎间盘水平，其亦增加了椎间盘内进针和注射的发生率。由上可见，各种穿刺入路均有其优缺点，临床医生应根据患者的自身特点，灵活选择最合适的入路。

注射药物      临床用于腰椎SNRB的药物主要有局部麻醉药和类固醇激素，还包括维生素、肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂等。

局部麻醉类药物局部麻醉药是最早应用于SNRB的药物，目前常用的SNRB局麻药物包括利多卡因、罗哌卡因及丁卡因等。早期局麻药物的应用取得了显著的疗效，有研究表明，与含类固醇激素的SNRB相比，单纯大剂量的利多卡因可获得相似的疼痛减轻和功能改善。局麻药物，特别是利多卡因，组织弥散性好、起效快、持续时间短，广泛应用于周围神经阻滞，是目前诊断性SNRB的主要选择，其使用量应该在0.5mL以下，超过此剂量药物弥散就不止单个节段，失去了诊断的特异性。局麻药有较多副作用，包括中枢神经系统毒性、心血管毒性和过敏反应，通过注射局部麻醉剂进行交感神经阻滞也可引起心血管反应，因此单独使用大剂量局麻药物时，应注意过敏史并控制用量。

类固醇激素应用类固醇激素行腰椎SNRB是一种安全有效的方法，目前腰椎SNRB类固醇激素分为颗粒型和非颗粒型。颗粒型类固醇激素包括倍他米松、甲泼尼龙、曲安奈德等；非颗粒型类固醇激素主要为地塞米松。既往认为非颗粒型类固醇激素在椎管内清除较快，所以非颗粒型较颗粒型类固醇激素疗效差，但越来越多的证据表明，非颗粒型疼痛缓解和功能改善的疗效不劣于颗粒型，并且非颗粒型几乎从未导致永久性神经损伤。因此，应优先考虑使用非颗粒型类固醇激素，同时在使用颗粒型时应结合临床情况降低用量。与局麻药物相比，类固醇激素均有较长的持续时间，因此使用类固醇激素行腰椎SNRB主要用于治疗目的。既往研究认为，SNRB的治疗效果随着类固醇激素剂量的增加而提升，但同样会增加并发症风险。最新研究表明，使用50μg/mL的地塞米松行SNRB疗效最优、副作用最低。类固醇激素在SNRB的应用中应关注以下问题：①不论是颗粒型还是非颗粒型都有引起脊髓梗死的病例报告；②长期频繁使用可导致绝经后妇女的骨密度降低，增加骨折风险；③在短期内可能会造成下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴抑制，导致继发性肾上腺皮质减退症。在治疗性腰椎SNRB中，临床上类固醇类激素常与局部麻醉剂联合使用，一项高质量荟萃分析表明，局麻药联合类固醇激素行SNRB为Ⅰ级或强有力证据，与单独使用一种药物对比疗效更好。然而，目前关于该两种药物联合使用的配比尚未形成共识，不同的配比会使药物性状发生一定改变。

其他药物维生素类药物具有增加神经营养，促进其功能恢复的作用，但其在SNRB中的应用缺乏高质量研究；TNF-α在引起神经根炎症、中枢痛觉过敏和神经性疼痛中有举足轻重的作用。有文献报道SNRB中应用TNF-α抑制剂可取得一定疗效。Helm等对多种注射剂进行了评估，包括颗粒型与非颗粒型类固醇激素、局部麻醉剂和TNF-α抑制剂等，结果表明没有一种药物绝对优于其他药物。

影像学引导      常规的SNRB影像引导主要包括X线透视、CT、超声等。X线透视是透视技术的基石，结合SNRB技术所需，其经济适用性与临床适用性无疑是最佳的。但X线透视存在影像重叠、成像质量不佳、密度分辨率差、辐射风险高等缺点。CT引导较X线透视定位精确，操作安全可靠，能提高穿刺准确性、减少并发症、增加患者的舒适度，但是与X线透视引导的SNRB相比，CT辐射量高出10倍。同时，采用常规透视与超低量CT的效果无显著性差异。近些年，超声引导下的SNRB受到关注，因为它比X线或CT具有多优势，例如无辐射暴露、不需要对单独的区域进行阻滞、设备移动性更佳以及实时针头轨迹的可视化等。但是超声引导在使用时也有一定缺陷，例如会因为骨结构导致椎间孔区域的针尖不可见。同时，对于超声探头选择、超声探头使用方向、使用何种穿刺针、如何最终确认穿刺位置等问题都有待进一步探讨。

造影剂      造影剂可以明确穿刺位置，避免错误穿刺及用药带来的并发症。既往有研究认为造影剂使用会增加感染风险，但是造影剂对SNRB安全性的提升更加重要。选择对细胞影响较小的非离子造影剂，如碘海醇等，可减少对神经及椎间盘退行性变的影响。相关研究表明，在常规的透视操作中，若同时在神经根与椎间孔内使用造影剂，能够有效缩短透视所需时间，提升治疗效果。在SNRB时合理运用造影剂可提升安全性和有效性。

并发症

SNRB的并发症并不多见，但是往往有比较严重的后果。美国FDA在1997年~2014年间共收到90起严重或致命的SNRB相关医疗事故报告，包括截瘫、四肢瘫痪、脊髓梗死和中风，这些病例虽多集中于颈椎SNRB，然而腰椎SNRB的并发症仍不可忽视。

脊髓损伤、脊髓梗死      基于解剖原因，腰椎SNRB造成脊髓损伤的概率较低。目前相关病例报道主要是类固醇激素导致的脊髓梗死。SNRB术后出现脊髓梗死截瘫可能与Adamkiewicz动脉起点异常和未被发现的隐蔽性动脉内药物注射有关。

硬膜损伤、鞘内穿刺      SNRB术中意外刺破硬脊膜可导致鞘内穿刺，如果误入蛛网膜下腔且注射药物，可产生异常广泛的阻滞，出现全脊髓麻醉，临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止，若处理不及时可能发生心脏停搏。

硬膜外血肿      脊髓硬膜外血肿可导致血液积聚在硬膜外腔并机械压迫脊髓，引起永久性神经功能缺损。目前，尚没有确切的研究报道SNRB后硬膜外血肿的发生率，但是已有病例报道将两者联系起来，并认为SNRB、同期抗凝药物的使用与硬膜外血肿具有关联。

感染及硬膜外脓肿      SNRB并发的感染主要是硬膜外腔感染及蛛网膜下腔感染。病原菌侵入途径有污染的麻醉用具或局麻药、穿刺针经过感染组织和身体其他部位的急性或亚急性感染灶、细菌经血行播散感染硬膜外腔。这种并发症偶见于病例报道，根据感染程度及感染细菌类型，可给予抗生素治疗，如果形成脓肿必要时需切开引流。

其他并发症      相比于前文叙述的严重SNRB并发症，轻微并发症如非体位性头痛、背痛、下肢疼痛恶化、面部潮红、术中高血压、短暂性神经根刺激等更为常见，总体发生率在2.4%~9.6%之间。一项前瞻性研究纳入了48例患者，进行了282次SNRB，记录最常见的轻度并发症，注射部位短暂性疼痛的发生率可达到32.4%~73.5%，这些轻度并发症的出现与患者年龄、基础疾病、使用药物、术者操作等相关。

其他

注射频率      SNRB注射频率在许多研究中被忽视。ASIPP指南建议诊断阶段最多为2个疗程，间隔至少2周；治疗阶段如果在8周内提供至少50%的缓解，则可间隔8周重复治疗，每年最多行4个疗程。实际临床中我们也需要根据个体情况制定不同方案，但总体是以至少2周的间隔注射较为安全。

抗凝药物     有相当一部分应用抗凝药物的患者需要SNRB治疗。虽然目前较多研究反对围手术期使用抗凝药物，但有研究表明，使用抗血栓药物的同时可以安全进行SNRB，并且在术前停用抗凝药物的患者中观察到了心脑血管意外事件。因此对于需要行SNRB的患者，停用抗凝药物的风险可能大于收益。

穿刺针      采用不同的穿刺针会对穿刺效率、治疗效果、安全性有影响。有学者认为使用尖针更易刺穿患者的动脉，而使用钝头针没有此类报告。所以使用钝头针穿刺一定程度上也可以提升SNRB的安全性。

小结

综上所述，笔者认为，腰椎SNRB是一种在临床中广受青睐的诊断和治疗手段，可以作为保守治疗的进一步选择，也可作为手术的前期治疗，尤其适用于腰骶神经根疾病。术前医生需综合考虑患者的病史、体征和影像学资料，选择最佳手术入路，并制定围手术期药物使用方案，明确手术目的；术中应用影像学和造影技术提高操作准确性，减少并发症；术后密切观察患者反应，制定合适的后续诊疗计划。腰椎SNRB的优势诊疗观点仍需通过更多高质量临床研究来验证。未来腰椎SNRB可能会随着技术的进步而变得更受欢迎，需要更好地优化其标准和流程以确保最大的临床收益。

来源：中国脊柱脊髓杂志2024年第34卷第10期

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