作者：尉辉杰，天津医科大学总医院；邢岩，航空总医院
正常压力
目前主流观点认为，脑脊液动力学引起的脑室扩张可能导致iNPH 患者神经损伤。病理生理因素可能包括脑血流灌注不足、淋巴液清除障碍、代谢紊乱、星形胶质细胞增生、神经炎症和血脑屏障破坏等，最终导致iNPH。研究表明外科治疗对iNPH 有效且应用广泛，脑脊液分流术可明显改善临床症状及预后。
iNPH 作为一种长期慢性进展性疾病，与其他神经退行性疾病的鉴别诊断困难，导致其漏诊率较高，会对患者的生活质量造成显著影响，甚至导致残疾。尽管iNPH 具有一定的可逆性，但随着脑脊液过多导致脑室系统失代偿性扩大，可造成受压脑组织出现继发性损害，并逐渐加重，且脑积水晚期又易发生神经元死亡。因此，早期实施手术可尽早阻止脑积水病理改变加剧，促进术后神经功能恢复。除手术，药物治疗和康复治疗也起到一定作用，本文将简要评述NPH 目前的治疗进展。
1. NPH 的外科手术治疗进展
1.1 手术方式
1.1.1 脑室腹腔分流术（Ventriculoperitoneal shunt，VPS）
VPS 作为治疗iNPH 的首选术式，其以技术成熟、易于掌握、效果确切、术后并发症少以及恢复快等优势被广泛接受和应用，相关文献中关于该手术的有效率存在一定的差异。一项研究观察了65 例接受VPS 治疗的iNPH 患者，通过随访问卷、Rankin 量表（mRS）和iNPH 分级量表（iNPHGS）评估术后疗效，结果显示术后患者的mRS 和iNPHGS评分明显改善，总有效率达87.7%。
部分患者术后出现并发症，但大多数在更换分流管或接受抗感染治疗后症状得到改善。长期随访显示，超过一半的患者术后5 年仍然疗效良好，表明VPS 治疗iNPH 具有显著疗效和较好的长期预后。吴瑜等在研究39 例
Moshref 研究表明，接受VPS 治疗的患者仅4.46% 出现神经功能障碍，但是在行VPS 时仍需谨慎。VPS 治疗合并脑萎缩、痴呆及认知功能衰退等退行性疾病的患者无法达到理想的治疗效果。因此，在选择治疗方法时需要完善相关检查，并做好鉴别诊断。目前，VPS 的主要手术适应证是患者至少表现出步态不稳、反应迟钝或痴呆、
一般情况下，对于有明显病因的患者，如蛛网膜下腔出血、损伤和脑瘤等，手术治疗的效果优于没有明显病因的患者。通过分析头部CT 或核磁图像来评估脑脊液分流术后的疗效，通过测量胼胝体的角度和大脑皮质的厚度来判断：胼胝体角度越小，大脑皮质厚度越大，疗效越好。VPS 术后存在一定的脑实质出血风险，操作路径长和持续时间长也会增加术后感染的发生率。
相较腰大池腹腔分流术（Lumboperitoneal shunt，LPS），VPS 会导致更多的副损伤，例如穿刺道出血和损伤脑组织导致
1.1.2 LPS
多年前，由于设备和认知问题，LPS 失败率较高，极易出现过度引流等不良问题，这使神经外科医生对该术式的信任度大幅下降。然而，在技术和材料不断革新的今天，这些问题都已得到有效解决。LPS 不仅可以避免脑室穿刺引起的颅内感染和脑实质出血，还能缩短皮下隧道长度，减少手术创伤，缩短手术时间。因此在临床实践中得到广泛支持和应用。易发生iNPH 的老年群体由于心肺功能通常较差，选择VPS 时需在全麻状态下进行。但是肺部感染又是全麻术后最常见的并发症之一，所以在评估患者对全麻的耐受能力较差或术后肺部感染风险较高的情况下，行LPS 时可以选择硬膜外麻醉或局麻，可避免全身麻醉带来的相关风险。
LPS 的潜在问题在于其椎管插入时会经过钙化的狭窄棘间间隙，或过度引流导致术后慢性硬膜下血肿，而这些问题正随着分流阀系统的开发以及各种压力控制策略的应用而逐渐得到解决。梁建广等对50 例iNPH 患者进行了分组研究，分别行VPS 和LPS，发现两组在临床疗效上无明显差异，与陈晓巍等和沈永亮等的研究结果一致。此外，梁建广等还发现行LPS 后不会出现癫痫、颅内
沈永亮等还通过对比观察LPS 组和VPS 组患者，发现LPS 组的感染率及分流管功能障碍发生率明显低于VPS 组。尽管行LPS 患者术后的感染率和并发症发生率较低，但在围手术期的管理和适应症选择方面更为严格。首先，伴有严重脊柱和脊髓疾病或腰骶严重
其次，术前应进行全面相关检查，排除有小脑扁桃体下疝、严重脊柱脊髓疾病等手术禁忌症者。张永明等回顾性分析了分别进行LPS 和VPS 的iNPH 患者，发现LPS 组颅内感染率明显低于VPS 组，所以对于合并颅内感染并发脑积水患者，为控制感染需要进行分流手术，优先考虑选择行LPS。
1.1.3 脑室心房分流术（Ventriculo-atrial shunt，VAS）
VAS 是最早用于治疗脑积水的有效手术方法。在比较VPS 组和VAS 组的手术并发症的报告中，并未发现有显著的统计学差异。不过，VAS 组中分流管闭塞和重复干预的发生率明显低于VPS 组。在出现腹腔内黏连、腹腔脏器严重异常或其他分流手术失败的情况下，建议选择VAS。即使是对多次VPS 失败的脑积水患者，VAS 依然是有效的治疗方法。
周东等对29 例曾行多次分流术，腹腔端多次堵塞的患者改行VAS，术后疗效显著，无明显并发症。郭文龙等研究的病例中，行VAS 前已进行2 次或2 次以上的VPS 手术的患者占82.6%，最终可达到73.9% 的远期成功率，表明VAS 可以作为多次VPS 失败后的有效治疗手段。然而，相较于VPS，VAS 术后硬膜下血肿的发生率较高，这可能是由于VAS 引流过度导致的。
此外，心肺并发症、肾炎和
1.1.4 内镜下第三脑室造瘘术（Endoscopic third ventriculostomy，ETV）
近年来，ETV 作为一种微创手术备受关注，被视为治疗iNPH 的潜在替代方法。Mehta 对接受ETV 治疗的iNPH 患者进行了系统综合研究，发现成功率为60.2%。此外，Koutsouras等研究显示ETV 干预65 岁及以下患者的成功率明显更高，对36 例NPH 患者进行ETV 治疗后发现约56% 的患者治疗效果良好，其定义为步态改善，随后进行了皮质活检，发现ETV 是否成功与活检结果无关，但是年龄越小，ETV 的治疗效果越好。这些结果表明ETV 对于年轻的iNPH 患者可能更为有效。
相反，Komlakh 等进行了描述性横断面研究，对24 例NPH 患者进行ETV 治疗后认为，ETV是治疗成年NPH 患者的有效方法，可以改善老年患者的痴呆症状和步态，但ETV 的成功与年龄和性别无统计学意义上的显著关系。与LPS 相比，ETV 存在更高的并发症发生率和死亡率。Sankey 等对NPH 患者的步态结果研究表明ETV 治疗NPH 患者的失败率高达100%。在未能改善患者步态的情况下，所有患者最终必须接受分流术才能得到较好的治疗效果。
有报道指出，导致ETV 失败的因素可能包括基底池密集黏连以及无法识别第三脑室底部。然而，ETV 作为NPH 的有效治疗方案目前尚缺乏确切的数据支持，除了严格筛选过的特殊患者，包括具有较短的临床病史、术前神经状况较好、在脑室灌注测试中流出阻力病理性增加以及在腰部输液测试中流出阻力生理性增加。总体而言，ETV 通常无法替代VPS，因此国内指南目前不推荐ETV 作为NPH 手术治疗的一线选择。
1.1.5 其他脑脊液分流术
其他脑脊液分流术，如脑室胸腔分流术、脑室胆囊分流术等，目前较少运用于NPH 的临床治疗中。
1.2 分流系统
1.2.1 分流系统选择
目前，可调压分流阀是iNPH患者分流系统的首选方案。其优点在于可以根据患者术后病情变化，进行非侵入式的压力调节，治疗过程更为便捷、安全、灵活，有效减少因分流压力调节不当引起的并发症。不过需要注意的是可调压分流阀并不能降低感染率，只是通过减少NPH患者接受重复外科手术的次数来降低死亡率。为了应对因
Bozhkov 等观察到，在使用可调压分流阀和防虹吸装置的患者中，改善率为78.9%，而在仅使用可调压分流阀的患者中为44.4%。在SVASONA 试验中，结合重力分流阀的过度引流率显著低于仅使用可调压分流阀；在临床实践中，对重力分流阀进行了37.8% 的阀门调整，而对可调压分流阀进行了40.8% 的调整。因此在临床应用中，频繁调整阀门设置以达到每位患者的最佳出流压力是一个具有挑战性的任务。
流量型分流阀与压力型分流阀的主要区别在于，流量型分流阀能够保持与位置无关的恒定流出率，因此无需频繁调节，对于行动不便的患者更为有利。然而，若出现硬膜下积液，通常需要进行手术排空。目前观察到，应用流量型分流阀后出现过度引流的情况相对较少，如Louis 等在关于NPH 低流量分流的病例研究中指出，未发现过度引流的病例。
尽管不能排除是否因样本量不足、分析不完全等，且国内临床应用流量型分流阀较少，因此目前尚无法定论。另外，也有研究认为虽然过度引流在分流阀植入或调整后3 个月内可能出现明显的临床症状，但是每3 个月进行一次CT 扫描随访监测足以解决问题。根据国内指南的建议，选择流量型分流阀应基于稳定成熟的电子芯片技术，才能得以不断改进和增加临床应用。
1.2.2 分流系统设定
在分流系统设定时，为了减少硬膜下血肿等过度分流给患者造成额外伤害，一般推荐初始压力设置高于腰穿时
1.3 术前疗效预测
iNPH 的手术结果预测对指导临床决策和改善患者生活质量至关重要。在神经影像学检查中，核
Grasso 等提出利用多种侵入式检测手段整合尖端神经影像技术来研究iNPH 的病理生理机制，可能有助于识别iNPH 的可逆机制，从而增强诊断流程并帮助预测脑脊液分流术的结果。这些手段包括腰椎输液试验、脑脊液引流试验和连续颅内压检测等。Hasselbalch 等结合临床、神经影像学和腰椎穿刺试验参数后发现，
孟德尔随机化研究探讨了血管性危险因素（VRFs）与iNPH 之间的关联。研究结果显示高血压可能参与了iNPH 的病理生理机制，提示在评估iNPH 患者时，应特别关注其血管性危险因素的管理，以更准确地预测术后疗效和病情进展。目前研究利用支持向量机（SVM）等算法对272 个特定区域进行分析，发现灰质和脑脊液体积在双侧尾状核、右顶叶顶盖区、左基底前脑以及第四脑室具有较高的区分能力，可用于区分患者脑积水类型。这些神经影像学特征的定量分析为NPH 的诊断和手术预测提供了有力支持。
在Grønning 等的研究中发现术前脑室脑脊液（CSF）中神经粒蛋白浓度在康复状况良好的患者中较高，这可能预示会有良好的手术预后。Braun等指出CSF 中神经丝轻链蛋白（NfL）和总Tau蛋白水平与分流手术后疗效不佳相关，这表明这些患者可能存在更为活跃的神经退行性变化。
Levin 等利用CSF 中的外泌体进行广泛的基因组RNA 测序，发现一些基因和通路的表达水平与患者分流手术后的步态、尿失禁或认知症状改善相关。有研究表明，这些基因表达特征可以高准确度地预测手术后的反应。
1.4 术后评估及全程随访管理
1.4.1 整体功能的改善
iNPH 分级量表（Idiopathicnormal pressure hydrocephalus grading scale）是一种常用的量表，用于评估脑积水患者病情的严重程度。iNPH 的评估项目包括步态、认知功能、膀胱功能，评分标准如下。步态分值0~6 分，分别表示为步态平稳、无异常；轻微不稳，但无跌倒；明显不稳，有跌倒；无法行走；仅能在床边站立；不能坐起。认知功能分值0~3 分，分别表示为无
通过问诊及医生的观察，分别评估三联症的严重程度，分数越高，代表症状越严重。当iNPHGS 分数降低至少1 分时，临床上认为可以观察到患者病情改善。改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）是一种常用的临床评估工具，推荐用于评估NPH 患者术后的整体状态改善情况。mRS 评分标准如下：0分表现没有症状；1 分表现有轻微症状，但没有明显残疾，能够自理；2 分表现轻度残疾，需要一定帮助，但能够行走无助；3 分表现中度残疾，需要较多帮助，行走受限；4 分表现中重度残疾，需要大部分时间卧床，但没有生命危险；5 分表现重度残疾，完全卧床，需要全天候护理；6 分表现为死亡。
1.4.2 症状改善
术后评估iNPH 患者症状改善包括步态障碍、认知障碍以及排尿功能障碍等。步态障碍评估的客观方法包括10 米行走试验、3 米折返试验、Boon 步态测量、计时起立行走试验、Tinetti 平衡和步态评估量表、Berg 平衡量表等，主观评估主要采用iNPH 分级量表中的步态障碍评分。10 米行走试验记录受试者行走10 米所需的时间和步数，如果其中一个参数改善≥ 20% 或两个参数均改善≥ 10%，则被认为是阳性。
另一种方法是3 米折返试验，要求受试者从椅子上站起，行走3 米，然后返回椅子再坐下，记录所需的时间和步数，观察患者的转身能力和步行速度。有研究表明通过Boon 步态测量发现，iNPH 患者最有可能出现步速缓慢、脚趾至脚跟行走异常、倾倒倾向、转身困难和步幅加宽等现象。
认知障碍评估旨在评估患者的认知功能和认知状态。其中，最常用的评估工具之一是简易精神状态检查方法（MMSE），尽管MMSE 包含多个项目，但评估结果较为粗略，无法全面评估认知功能。患者行分流术后，MMSE 评分增加3 分以上提示有改善。排尿功能障碍的评估方法采用ICIQ-IF 问卷，通过向患者和其身边照料者提供问卷，对排尿障碍的严重程度和发生频率进行评分。
1.4.3 术后全程随访
iNPH 患者在术后需要进行定期的临床评估、影像学检查和脑脊液压力监测，以评估手术效果和症状改善情况。患者术后的康复和生活质量对手术效果的评估至关重要。Tseng 等进行的回顾性研究发现，接受脑脊液分流术的iNPH 患者，与未接受手术的患者相比，其
此外，Andrén 等的研究表明，术后在步态评分和功能独立性方面有所改善的患者，其生存率与健康人相似。这进一步说明，脑脊液分流术不仅可以改善患者的症状和体征，还可以使其生存率趋于正常。
2. NPH 的药物治疗进展
有研究显示
刘帅等也认为，在常规治疗基础上添加醋甲唑胺可以缓解NPH 患者的症状，但长期使用可能会产生副作用，需要在使用过程中注意是否出现电解质紊乱等异常情况。建议NPH 患者因多种原因选择保守治疗时，可以考虑加用醋甲唑胺进行辅助治疗。然而，以上结论的支持样本数量较少，仍需要进行大规模、多中心的临床研究来验证其长期疗效和安全性，以更好地指导临床实践。
3. NPH 的其他治疗手段
康复治疗在辅助治疗iNPH 过程中扮演着重要角色。一项随机试验研究了动态平衡步态训练（DEGT）对接受脑脊液分流术后的iNPH 患者步态平衡功能的改善效果，结果表明DEGT 辅助脑脊液分流术可促进iNPH 患者步态平衡功能的恢复，并降低跌倒发生率。然而，康复治疗的作用不仅限于此，未来可以继续探讨其他相关功能的康复治疗以及更多康复治疗方法，如记忆力增强训练等。
有研究指出，iNPH 患者的类淋巴系统功能受损，类淋巴清除率下降。脑脊液通过人类淋巴系统受到水通道蛋白4（AQP4）的调节，而iNPH 受试者的皮质活检显示AQP4 表达降低。探究类淋巴系统在iNPH 发病机制中的作用有助于理解其病因学，因此在iNPH 的治疗中，开发针对AQP4 的靶向治疗具有重要意义和广泛前景。一项2024 年的观察研究指出有6 个肠道微生物群与iNPH 存在因果关系，敏感性分析的结果是稳定的。一些特定肠道细菌可能会增加iNPH 的发生风险，未来需要进一步探究是否可以通过合理调控老年人的肠道微生物群来减小对iNPH 的影响。
4. 讨论
近年随着技术的不断革新，对NPH 的研究也在不断深入。尽管，其病因和发病机制仍不明确，但根据多年的临床治疗理论和经验制定了指南，促进了NPH 的规范化诊疗。NPH 是一种潜在可逆的疾病，手术治疗在各类文献中都有详细描述，但只有少数研究调查了患者的主观感受。一项研究调查了患者对手术期望、治疗后的感知改善以及对其生活质量的影响。结果显示，72% 的患者主观上感觉生活质量有所改善，其中68% 的患者在行走方面有显著改善，57% 的患者在情绪方面有改善，但64% 的患者在记忆和尿失禁方面没有改善。
对于iNPH 患者而言，手术治疗除了可以改善症状和体征，还可以显著提高生活质量，使患者在步态、情绪等方面获得改善。另一项对979 例接受治疗的iNPH 患者的研究显示，手术后不仅能够改善临床症状，还能提高生存率，达到与普通人群相似的水平。因此，在治疗过程中，除了临床评估，也应重视患者的主观感受和对其生活质量的评估，以全面制定适合的治疗方案。
尽管NPH 在老年人中最为常见，但有大量文献记录了半个世纪以来在儿科患者中出现类似NPH 的临床表现。现代研究认为，儿童NPH 与成人NPH 属于同一疾病谱，病因和病理生理机制可能存在重叠。在临床实践中，北京协和医院提出了一套评估系统，用于评估iNPH 患者并指导临床决策。研究发现该评估系统对iNPH 的评估具有很好的预测能力，并认为合并疾病应该被纳入考虑，因为它们对iNPH 的发病和进展起着重要作用。所以在治疗策略上还应根据年龄、并发症情况进行个体化考量，以提高临床诊断的准确性和治疗效果。
来源：尉辉杰,邢岩.正常压力脑积水治疗进展[J].中国现代医药杂志,2024,26(11):21-27.
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