妊娠期糖尿病是一种常见的妊娠并发症，与先兆子痫、产科干预、大胎龄新生儿、肩难产、分娩创伤和新生儿低血糖的风险增加有关。现在建议在妊娠24-28周时筛查和治疗妊娠糖尿病。在队列研究中，妊娠合并早期（妊娠＜20周）高血糖的妇女在妊娠24-28周时表现出胎儿生长加速，与妊娠后期诊断为妊娠糖尿病的妇女相比，围产期死亡率更高。此外，妊娠早期的空腹血糖水平与不良妊娠结局之间存在线性关系。

对于糖尿病高危女性，建议在妊娠早期进行检测以排除未确诊的糖尿病。如果血糖水平升高但低于非妊娠成人糖尿病的诊断值，则诊断和治疗早期妊娠期糖尿病。然而，缺乏来自随机对照试验的数据显示这种治疗有益。近期，N Engl J Med发表的一项随机对照试验，评估了妊娠20周前开始妊娠糖尿病治疗后的妊娠结局，与在妊娠24-28周时依赖重复口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果的延迟治疗或不治疗的比较。

一、研究方法

TOBOGM试验是一项在澳大利亚、奥地利、瑞典和印度的17家医院进行的多中心、随机、对照试验。该研究招募招募年龄≥18岁、妊娠4周至19周6天的单胎妊娠且有至少一项高血糖危险因素（既往妊娠糖尿病、体重指数＞30、年龄≥40岁、一级亲属患糖尿病、既往巨大儿、多囊卵巢综合征或非欧洲血统）的女性。所有妇女都提供早期超声检查以估计胎龄。在妊娠20周前进行2小时75 g OGTT。

符合世界卫生组织（WHO）妊娠糖尿病诊断标准（妊娠20周前空腹血糖水平为 ≥92 mg/dL [≥5.1 mmol/L]，1小时血糖水平为 ≥180 mg/dL [≥10.0 mmol/L]]，或2小时血糖水平为≥153 mg/dL [≥8.5 mmol/L]]）的女性符合随机分组条件。

复合条件的妇女以1:1的比例随机分配接受妊娠糖尿病立即治疗或推迟治疗或不治疗，具体取决于妊娠24-28 周时重复进行的OGTT结果是否符合WHO妊娠糖尿病标准（对照）。

妊娠期糖尿病的管理包括教育、饮食建议和有关如何监测毛细血管血糖水平的指导。药物治疗的启动和强化阈值与既往随机对照试验中使用的阈值一致。产科管理根据当地实际情况进行。根据方案规定，新生儿在出生后1-2小时内进行足跟点刺血糖检测，并在出生后72小时内记录生物特征测量值。

该试验包括三个预先设定的主要结局：新生儿不良结局（妊娠＜37周出生、分娩创伤、出生体重≥4500g、新生儿呼吸窘迫、光疗、死产或新生儿死亡或肩难产）、妊娠期高血压（先兆子痫、子痫或妊娠高血压的复合事件）和新生儿瘦体重。

二、研究结果

该研究共有802名妇女接受了随机分组；406例（50.6%）被分配到即刻治疗组，396例（49.4%）被分配到对照组。最终分析样本包括793名妇女（98.9%）的随访数据。在平均（±SD）妊娠15.6±2.5周时进行初始 OGTT。

即刻治疗组378名妇女中有94名（24.9%）发生新生儿不良结局事件，对照组370名妇女中有113名（30.5%）发生新生儿不良结局事件（校正风险差，-5.6个百分点；95%CI，-10.1~-1.2）。

即刻治疗组378名妇女中有40名（10.6%）发生妊娠期高血压，对照组372名妇女中有37名（9.9%）发生妊娠期高血压（校正风险差，0.7个百分点；95%CI，-1.6~2.9）。

即刻治疗组的新生儿平均瘦体重为2.86 kg，对照组为2.91 kg（校正平均差，-0.04 kg；95% CI，-0.09~0.02）。

在与筛查和治疗相关的严重不良事件方面，未观察到两组间差异。

表1 主要和次要妊娠结局

表2 其他妊娠结局 

图1 总体和预设亚组内的主要结局

三、研究结论

妊娠20周前立即治疗妊娠糖尿病导致新生儿不良结局的复合发生率略低于非即刻治疗；然而，在妊娠期高血压或新生儿瘦体重方面，组间差异并不显著。

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