作者：臧晗，许力，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科

全髋关节置换术作为减轻关节疼痛、重建关节功能并改善患者生活质量的有效手段，在临床中被广泛应用。尽管技术手段日益成熟，围手术期失血和输血仍非常普遍。围手术期血液输注可纠正贫血，改善急性失血的症状，提高器官供氧，然而研究表明与多种不良预后相关，如感染、住院时间延长及医疗花费增加等。

近年来全髋关节置换术围手术期血液管理的策略和方法在不断发展及更新，明确围手术期输血的危险因素，精准识别高风险人群，制订个性化的围手术期管理方案，有助于降低输血率，避免或减少可能的并发症。因此，阐明全髋关节置换术围手术期输血的危险因素至关重要，本文将对初次全髋关节置换术患者围手术期输血危险因素的最新研究进展进行综述。

1. 术前危险因素

1.1 患者一般情况

随着老龄化进程的加速和医疗技术的不断发展，接受全髋关节置换术的老年及高龄患者比例不断增加。老年患者常合并多种疾病，机体各器官系统调节功能下降，生理储备减少，对失血等应激事件的代偿能力降低，围手术期输血风险增加。

性别对围手术期输血风险存在一定影响。一般认为，男性较女性的基线血红蛋白水平高，对失血的耐受能力强。研究显示，女性是围手术期输血的独立危险因素。此结论得到其他研究的证实。尽管年龄和性别等因素无法改变，但可在此类人群的危险分层方面提供一定参考，提示临床医师针对其他可优化的方面进行干预，尽可能减少围手术期血液制品的使用。

体重指数与围手术期输血风险存在相关性。肥胖患者的手术操作难度增加，手术时间延长，可引起围手术期失血量的增多。但较高体重指数的患者具备相对丰富的循环血容量，围手术期血液丢失对机体影响相对较小，因此可降低血液输注的需求，随着体重指数的升高，围手术期输血风险呈下降趋势。

患者的生理情况和共病状态是预测围手术期输血风险的重要因素。研究表明，高血压和全髋关节置换术的术后隐性失血量及术后输血风险增加，围手术期控制性降压的应用或许会使此类患者受益。研究表明，糖尿病增加全髋关节置换术输血风险，但原因和机制尚不明确。合并出血或凝血疾病，其直接影响机体止血和凝血功能可增加输血风险。此外，围手术期抗凝药物的使用应充分权衡血栓风险和出血风险，做出谨慎决策。

两项大型研究显示，肾衰竭、心律失常，及充血性心力衰竭等疾病与在院期间的输血风险增加相关，系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全，及肝硬化等疾病也可增加术后输血风险。美国麻醉医师协会分级临床中用于评估患者整体健康状况。较高美国麻醉医师协会分级的患者常合并严重疾病，不能代偿急性失血和贫血对机体功能的进一步影响，临床医师倾向于提高此类人群的血红蛋白水平，因此输血率增加。临床医师应全面了解各种疾病对围手术期风险的影响，完善术前评估和多学科协作管理，可最大限度地改善患者的一般状况，降低围手术期输血风险。

1.2 术前诊断

研究表明，相较于合并骨关节炎的患者，诊断为类风湿性关节炎的患者全髋关节置换术的术后输血率更高，分别为3.8%和11.8%。其机制可能与类风湿性关节炎患者常合并多种炎症介质导致的术前贫血有关。也有研究显示，合并骨质疏松与全髋关节置换术的术后隐性失血量增加相关。骨质疏松的患者由于骨小梁变细或断裂，术中更多的血液流进增大的骨髓腔，导致术后隐形失血量增加。

1.3 术前血红蛋白和血细胞比容

术前低血红蛋白水平是全髋关节置换术围手术期输血风险增加的重要预测因素，术前高血红蛋白和高红细胞比容可降低全髋关节置换术的术后输血风险。目前临床中提高血红蛋白水平的方法主要包括补充铁剂和应用促红细胞生成素。通过促进血红蛋白的合成，增强机体对失血的耐受能力，避免贫血的发生。

研究证实，在髋或膝关节置换术中，术前铁剂补充有助于降低输血率。近期一项系统综述显示，促红细胞生成素的应用可有效减少围手术期异体血的输注。因此，对术前血红蛋白较低的患者，必要时可考虑推迟手术，采取干预措施，纠正贫血状态，提高术前血红蛋白水平，从而降低围手术期输血率及输血相关并发症发生率。

2. 术中危险因素

2.1 手术因素

术中失血量与围手术期输血风险相关，在既往文献中多次被证实。随着围手术期血液管理的不断发展，学者们一直在探索降低术中血液丢失的方法。目前，全髋关节置换术的血液保护策略主要包括抗纤溶药物的使用和术中自体血细胞的回收等。氨甲环酸通过可逆性阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点而发挥抗纤溶作用，从而防止纤维蛋白降解，已被证实可有效降低术中血液丢失量及围手术期输血风险。

尽管氨甲环酸在部分高风险人群的临床应用方面仍存在一定风险，但进一步研究表明氨甲环酸并未增加高危患者肺栓塞、深静脉血栓或心血管事件的发生。术中血细胞回收和回输是一种简单而有效的血液保护技术，可有效减少失血量，降低异体血液输注风险，在临床中应用广泛。

手术时间延长与围手术期输血风险的增加密切相关。增加的手术时间一般与难度较高的手术操作相关，常伴随失血量的增加，时间的延长也可造成手术区域渗血量的增多及围手术期输血风险的升高。促进手术方式的改革和医师技术的进步，最大限度地缩短手术时间，有助于减少术中失血量，降低围手术期输血的需求。

手术方式可影响围手术期输血的发生率，相较于单侧全髋关节置换术，双侧手术的围手术期输血风险更高。在某些高风险人群中，如高龄、合并多种疾病及术前低血红蛋白的患者，考虑行双侧全髋关节置换术时，应谨慎评估风险，制订手术方案，必要时联合多种血液管理措施，以降低围手术期不良事件发生的风险。手术入路对失血和输血风险的影响目前仍存在争议。有研究表明，直接前路行全髋关节置换术在降低失血量及输血风险方面具有一定优势，但也有研究得出相反的结论，阐明手术入路对围手术期输血风险的影响仍需更多的研究。

此外，术中低体温由于损害血小板功能和凝血反应，已被证实与全髋关节置换术的围手术期输血率增加相关（11.7%和24.4%）。术中低体温指核心温度低于36℃，一般与麻醉药物、低温度液体的输注，及长时间的皮肤暴露等因素有关。因此，加强体温监测和保护是临床医师提升全髋关节置换术血液管理水平的努力方向。

2.2 麻醉因素

研究表明，椎管内麻醉有利于提高全髋关节置换术患者的预后，缩短住院时间及减轻术后疼痛等，但麻醉方式对围手术期失血及输血的影响尚未得出一致的结论。椎管内麻醉可降低交感神经张力，减少下肢手术区域血液流动，被认为在降低全髋关节置换术围手术期血液丢失方面具有一定优势。研究表明，椎管内麻醉显著降低围手术期失血量和输血风险，其机制可能为交感神经阻滞和血管张力下降产生的低血压。但一项荟萃分析显示，全身麻醉和椎管内麻醉对全髋关节置换术总失血量的影响差异无统计学意义（P>0.05）。因此，全髋关节置换术麻醉方式的最佳选择仍需更多高质量的研究进行证实。

3. 术后危险因素

手术区域术后引流管的放置一直存在争议，常应用于术中出血量较多或预计术后出血风险较高的患者，被认为可减少伤口局部血肿和感染等并发症。研究表明，手术区域放置引流管与围手术期输血关系十分密切，主要与术后失血量增加相关，其机制可能是因为负压引流影响伤口内部填塞止血的效应。提示临床医师在全髋关节置换术术后引流管的使用方面，应充分权衡其风险与获益，做出最利于患者的医疗决策。

4. 小结

综上所述，全髋关节置换术围手术期输血发生率高，受多种因素影响。明确全髋关节置换术围手术期输血的危险因素，对提高围手术期血液管理意义重大。合理的优化和积极的干预是降低围手术期输血率的有效措施。根据已知危险因素进行个体化危险分层，针对术前、术中、术后3个方面进行优化和干预。对高危人群，术前积极纠正贫血，改善生理状态，术中联合多种方式降低失血量，术后充分权衡放置引流管的风险获益。此外，麻醉和手术方式对围手术期输血的影响尚不明确，未来仍需更多高质量的研究继续探索全髋关节置换术围手术期血液保护的技术和方法，使更多患者受益。

来源：臧晗,许力.初次全髋关节置换术患者围手术期输血危险因素的研究进展[J].中国医药导报,2024,21(16):194-196.

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