文献索引：佘生林,宋真,孙同文,等.重症医学相关精神障碍药物合理使用专家共识[J].中国神经精神疾病杂志,2024,50(09):513-524.

重症医学相关治疗是一个跨学科、多专业合作的过程，在临床实践中常出现继发或合并精神障碍的情况。例如，每年有数以百万计的患者罹患危及生命的疾病，并经历令人不安的重症监护室（ICU）治疗过程，在这种情况下常常会出现精神心理问题，甚至严重精神行为障碍，如谵妄、焦虑障碍、抑郁障碍、激越、自伤和自杀行为等，这些均需要精神科药物及心理治疗的及时介入。然而，此前国内尚无重症相关精神障碍药物治疗的规范或指南。

在这一背景下，中华医学会心身医学分会心身重症协作组联合重症医学专家成立共识编写专家组，通过系统回顾相关文献，总结已发表的国内外文献，反复讨论制定《重症医学相关精神障碍药物合理使用专家共识》，阐述了重症医学相关精神障碍药物规范化使用的原则、流程，以及各类精神科药物使用的临床指征、注意事项、具体药物选择，为精神科药物在重症医学科的临床应用提供可行性建议和指引。

共识全文近期发表于《中国神经精神疾病杂志》。以下简要介绍抗精神病药规范化使用相关内容；点击文末链接可在医脉通指南频道查看共识全文。

图1 重症医学相关精神障碍的药物治疗实施流程

2.1 抗精神病药 

抗精神病药能够控制兴奋、躁动、幻觉及妄想等症状，在临床中主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性障碍，也可用于处理谵妄、激越状态以及器质性疾病继发的幻觉妄想状态等。

2.1.1 临床指征

谵妄

重症患者最常见的精神综合征之一，可发生于任何年龄，尤其多见于老年人群和伴有严重躯体疾病的患者。在ICU年龄>65岁且伴内科疾病或术后的患者中，谵妄发生率高达70%~87%。据报道，60%~80%的机械通气患者和20%~50%的ICU低危患者出现谵妄。临床中可使用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查清单（ICDSC）对谵妄进行筛查和评估，当判断患者处于谵妄状态时可短期使用抗精神病药物控制症状。

急性行为紊乱

由精神分裂症、躁狂或其他器质性精神障碍所导致的精神兴奋、攻击行为以及其他的异常行为等。一旦患者出现急性行为紊乱，应快速而安全地加以控制，在心理治疗或行为干预无效的情况下可以进行药物治疗。

2.1.2 治疗建议 

谵妄的治疗

目前众多指南不建议常规使用氟哌啶醇和非典型抗精神病药来治疗或者预防危重成人患者的谵妄，有meta分析显示成人术后谵妄中，预防性使用抗精神病药物（氟哌啶醇、利培酮、奥氮平）不能缩短谵妄的病程及ICU住院时间，也不能降低谵妄的发生率。目前谵妄的治疗并不支持常规使用氟哌啶醇治疗谵妄，但大部分研究证实了氟哌啶醇在谵妄患者中的安全性。在明确谵妄病因的多数情况下，行为干预足以控制病情。但是对于有严重激越（危害到患者）和引起痛苦的精神病性症状（幻觉或妄想）的患者，可以使用抗精神病药。抗精神病药物在短期内可控制重度激越，以防止患者自行移除ICU设备、跌倒或做出攻击性行为，可用于需要避免呼吸抑制的重度焦虑患者[如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘]或有明显精神病性症状（如幻觉或妄想）的患者。

目前关于ICU患者的谵妄药物治疗，包括右美托咪定、氟哌啶醇、非典型抗精神病药（喹硫平、齐拉西酮、奥氮平）等。传统上使用氟哌啶醇（2，B），应从小剂量开始，谨慎调整剂量，以获得预期镇静作用同时又避免出现过度镇静和其他不良反应，如有必要首次可选用肌肉注射，此后每6h给药一次（通常剂量范围为1~5mg/d，老年患者可能需要更低剂量）。临床上亦使用非典型抗精神病药替代氟哌啶醇，同样需要谨慎用药，密切监测。考虑到肌肉注射氟哌啶醇可能引起具有临床意义的QTc间期延长，增加尖端扭转性室性心动过速（TdP）和心源性猝死（CSD）的风险，需注意监测心电图。目前有研究发现，氟哌啶醇加劳拉西泮联合治疗可有效控制谵妄（2，B），且可缓解药物相关的锥体外系症状。此外，劳拉西泮联合处方可进一步缓解激越症状。

对于容易出现锥体外系症状、需要镇静治疗或者既往对氟哌啶醇抵抗的患者，建议使用奥氮平（2，C）起始剂量1.25~5mg，每日最大剂量15mg；或者使用喹硫平治疗（2，C），起始剂量12.5~100mg，每日最大剂量400mg；或者利培酮（2，C），起始剂量为1mg，每日最大剂量6mg；或者齐拉西酮20~80mg（2，C）。需要注意的是，奥氮平可能导致心动过缓和嗜睡症状，需谨慎使用。以上药物宜小剂量口服开始，根据谵妄改善情况及不良反应逐渐调整剂量，必要时可使用肠道外给药，对于不配合的患者可予以奥氮平口溶膜或者齐拉西酮针剂。谵妄症状明显缓解后停药，且在出院后一般不需要继续使用抗精神病药物。

急性行为紊乱的药物治疗

如果患者既往未服用过抗精神病药，建议使用奥氮平10mg（2，B），喹硫平100~200mg（2，B），利培酮1~2mg（2，B），或者氟哌啶醇2.5mg联合应用异丙嗪25mg（2，B）。如果患者既往服用过抗精神病药，则加用劳拉西泮1~2mg（2，B）或异丙嗪25~50mg（2，B）即可。对于有明显激越或异常攻击行为的患者可使用肠道外给药，一般为劳拉西泮2mg（2，B），异丙嗪50mg（2，B），奥氮平10mg（2，B），或者氟哌啶醇5mg（2，B）。在精神科临床上常使用氟哌啶醇与苯海索联用。需要注意的是，肌肉注射氟哌啶醇应当在心电监测安全的情况下进行。在ICU患者中应当注意用药后可能导致的呼吸抑制，一旦发生，可用苯二氮䓬类受体拮抗剂氟马西尼进行缓解。

2.1.3 药物相互作用

氟哌啶醇

主要经由CYP2D6和CYP3A4代谢，抗真菌药（如酮康唑、氟康唑及伊曲康唑）通过抑制CYP3A4而抑制了氟哌啶醇的部分代谢，使氟哌啶醇的口服清除率降低，升高后者的血药浓度，特别对于快代谢型患者的影响更大，在临床中应该谨慎合用。ⅠA类（例如丙吡胺、奎尼丁、普鲁卡因胺）和Ⅲ类（例如胺碘酮、多非利特、索他洛尔）抗心律失常药物可导致剂量相关的QT间期延长。上述抗心律失常药物与氟哌啶醇共同给药会导致累加效应，使室性心律失常的风险增加，包括尖端扭转型室性心动过速和猝死，在临床中应该谨慎合用。

喹硫平

主要经由CYP3A4代谢，该药物及其代谢产物对CYP1A2、2C9、2C19、2D6及3A4有较弱的抑制作用。抗真菌药会抑制喹硫平的代谢，升高后者的血药浓度，导致副作用的增加。阿扎那韦、利托那韦可能通过抑制CYP3A4减慢喹硫平的代谢，导致出现中毒症状。苯妥英钠等药物可通过CYP3A4酶诱导加快喹硫平的体内清除速度，临床中应该谨慎合用。

奥氮平

主要经由CYP1A2和CYP2D6代谢，在老年人、女性、肝功能损害者中奥氮平的半衰期显著延长，而吸烟通过诱导CYP1A2加快奥氮平的代谢，骤然戒烟可能引起奥氮平代谢减慢，从而导致血药浓度升高。氟伏沙明可以通过抑制CYP1A2而减慢奥氮平经CYP1A2的代谢，升高血药浓度。

利培酮

主要经由CYP2D6代谢，当与CYP2D6酶抑制剂（例如氟西汀和帕罗西汀）联用时会升高利培酮血药浓度，建议每日剂量不超过4mg，与酶诱导剂（例如卡马西平）联用时会降低血药浓度，建议检测血药浓度，必要时可适当增加药物剂量。

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