作者：赵维敬，梁宇霆，首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院放射科
植入性胎盘谱系疾病（placenta accreta spectrum，PAS）是指胎盘绒毛异常侵犯至底蜕膜之外的一组疾病。根据胎盘绒毛侵犯深度，可将PAS 分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入，分别占75%、18%和7%。近年来，PAS 全球发病率上升至1.1%，我国的发病率高达2.2%。
PAS 可能导致产妇分娩时大出血，从而危及生命。产前准确识别PAS、评估其严重程度，并制定个体化的多学科诊疗方案，有助于减少术中意外。超声是评估PAS 的首选检查方法，PAS 的严重程度主要依赖超声评分。而MRI相比超声检查在判断胎盘覆盖位置、宫颈和子宫后壁侵犯、膀胱及宫旁侵犯等方面具有更高价值，用于评估PAS 能够提供更多有效信息，而且不同医师应用MRI 诊断PAS 具有较好的一致性。
采用MRI诊断PAS 并评估其严重程度，需要深入了解PAS 的MRI 诊断征象，有利于提升PAS 诊断及严重程度的评估水平。本文就PAS 的MRI 诊断征象及严重程度的评估进行综述。
1.正常胎盘相关解剖及MRI表现
1.1 正常胎盘相关解剖
正常胎盘自胎儿侧向母体侧的结构依次为羊膜、绒毛膜板、绒毛、绒毛间隙、底蜕膜、子宫肌层。羊膜为单层上皮细胞互相连接构成的薄膜，具有分泌羊水的作用。羊膜的胎儿侧覆盖于胎盘表面但不深入胎盘组织中，羊膜的母体侧为疏松结缔组织。绒毛膜板位于疏松结缔组织的母体侧，绒毛膜板内的脐血管分支呈放射状分布，进入每个胎盘小叶。
绒毛膜板的母体侧为大量绒毛构成的胎盘实质，胎儿血液经绒毛的“毛细血管内皮细胞-间质-滋养细胞”结构与绒毛间隙内的母体血液进行血氧交换。绒毛间隙是由绒毛外周合体滋养层细胞、绒毛膜板下的中间型滋养细胞层及底蜕膜与胎盘实质交界处的滋养细胞壳围成的封闭空间，绒毛间隙内为母体血液；其中，滋养细胞壳由绒毛中间型滋养细胞构成，用于隔绝底蜕膜和胎盘实质，其母体侧为底蜕膜。底蜕膜内存在丰富的腺体、螺旋小动脉及小静脉；孕中期时底蜕膜血管开放，母体血液进入到绒毛间隙。底蜕膜母体侧为子宫肌层。
1.2 正常胎盘-子宫MRI 表现
子宫呈倒梨形，向下变窄，外观轮廓光滑、完整、无膨出。正常胎盘呈对称的圆盘状，中部厚度均匀（2～4 cm），边缘逐渐变薄，胎盘信号比较均匀，T2WI 上呈中等至稍高信号。胎盘实质和底蜕膜之间的滋养细胞壳是两者的分界。
底蜕膜在孕早期及孕中期可显示，T2WI 上呈稍高信号；随着孕期增加及子宫增大，底蜕膜逐渐变薄，MRI 很难显示。T2WI 上正常胎盘-子宫结构显示为3 层，其内层为底蜕膜和子宫内肌层，呈低信号；中间层为子宫中肌层及外肌层，呈等、高信号；外层为浆膜层，呈低信号。
2. PAS 的MRI 诊断征象
2.1 胎盘内低信号带
胎盘内低信号带是指T2WI 上胎盘实质内的低信号带，位于胎盘近母体侧，边缘不规则，长为6～20 mm，是胎盘内反复出血或梗死导致的纤维蛋白沉积。该征象对于诊断PAS、评估侵犯肌层深度和预测
MRI 诊断胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入的敏感度分别为89.7%、89.7%和82.6%，特异度分别为49.5%、63.4%和58.5%。根据胎盘内低信号带的最大面积可以预测剖宫产的不良结局。
2.2 胎盘后低信号线消失
胎盘后低信号线是指T2WI 上正常胎盘-子宫3 层结构的最内层，为底蜕膜及子宫内肌层组成。胎盘后低信号线消失提示胎盘侵及子宫内肌层。该征象诊断PAS 的敏感度为91.7%，特异度为76.9%。胎盘后低信号线消失合并子宫肌层变薄是预测临床结局最敏感的征象。
2.3 胎盘/子宫膨出
胎盘/子宫膨出是指胎盘局部隆起，引起胎盘-子宫界面局部偏离预期平面，或胎盘组织向膀胱、两侧宫旁、宫颈、子宫后壁方向异常膨隆，引起子宫浆膜局部偏离预期平面，但子宫浆膜完好无损。胎盘/子宫膨出是MRI 评估子宫肌层侵犯的重要标志，其诊断PAS 的敏感度为94.4%，特异度为84.6%，鉴别胎盘粘连和穿透性胎盘植入的敏感度为88.9%，特异度为90.3%。如果胎盘/子宫膨出伴有胎盘内低信号带、胎盘床血管异常或沿膀胱界面膨出征象，诊断PAS 的特异度为100%。
2.4 子宫肌层变薄/中断
孕晚期，胎盘附着部位的子宫肌层可以逐渐变薄，但胎盘后低信号线可能不会消失或中断，因此子宫肌层变薄不能作为独立诊断PAS 的征象。胎盘侵及子宫肌层，MRI 上可以表现为子宫肌层变薄，但实质上是胎盘侵及处的子宫肌层中断。子宫肌层变薄诊断PAS 的敏感度为94.4%，特异度为65.4%。子宫肌层中断区分植入性胎盘和非植入性胎盘的敏感度为55.3%，特异度为100%。不同观察者对征象的理解和经验存在高度变异性，判断子宫肌层变薄的一致性较差，判断胎盘侵及肌层范围的一致性也较差。
2.5 局部外生团块
局部外生团块是指胎盘组织穿透子宫壁向外突出，局部子宫壁呈外突团块状，通常突向膀胱或子宫旁。该征象诊断穿透性胎盘植入具有较高特异度，但其出现率较低，诊断PAS 的敏感度为41.7%，特异度为100%。
2.6 膀胱壁中断
膀胱与子宫之间的脂肪间隙在T2WI 上呈高信号，膀胱壁肌层在T2WI 上呈低信号，也可清晰显示。既往剖宫产者可能存在膀胱壁与子宫前壁下段粘连，脂肪间隙可能消失。当病人为剖宫产再孕伴有
膀胱壁中断在T2WI 上表现为低信号的膀胱肌层局部消失，出现该征象高度怀疑膀胱受到侵犯。T2WI 显示膀胱壁不规则或结节样高信号对诊断膀胱受累的特异度为100%，但该征象仅在少数病人中出现。
2.7 胎盘床血管异常
胎盘床由胎盘下的蜕膜和邻近的子宫肌层构成。形成植入性胎盘时，胎盘床的血管结构发生较大的变化，血管分布不均匀，粗细不均匀，在T2WI 上表现为胎盘-子宫界面增粗、增多的迂曲流空血管影。胎盘床血管异常是诊断植入性胎盘的可靠征象，其诊断敏感度、特异度分别为81.6%、100%。
广泛的流空血管从子宫浆膜延伸至膀胱表面，称之为膀胱血管征，该征象诊断膀胱浆膜面受累的特异度为100%，广泛的流空血管延伸至宫旁脂肪组织内，称之为宫旁血管征，该征象诊断宫旁受累的特异度为90.9%。子宫浆膜及周围异常血管过多与术中失血增加、子宫切除术、膀胱修复有关。
3. PAS 的MRI 诊断评分模型
产前明确诊断是否存在PAS 及评估其严重程度尤为重要。MRI 诊断评估PAS 已在临床广泛应用，并且其诊断价值可能高于超声检查，但是缺乏统一的诊断标准。研究者试图建立PAS 的MRI 诊断评分模型，使MRI 诊断征象得到量化，以提高其诊断评估价值。
Mahalingam 等采用2 个临床指标和6 个MRI 征象对PAS 进行评估，包括剖宫产史或子宫手术史、1 次以上妊娠、前置胎盘、胎盘-子宫交界面缺失、子宫肌层局部变薄＜2 mm、异质性胎盘伴胎盘内血管、胎盘内低信号带、局部子宫隆起，每项赋予1 分，分数之和作为最终评分；根据评分将病人分成植入性胎盘的低中高风险人群。
建立PAS的MRI 诊断评分模型有利于提高诊断的一致性，但是该诊断评分模型纳入的MRI 诊断征象不能完全覆盖目前所研究的诊断征象，并且不同诊断征象的敏感度及特异度不同，对临床不良结局的影响程度也不同，应区别对待或赋分。
朱晓曼等整合了2 个临床高危因素及7 个PAS 的MRI 诊断征象，包括剖宫产次数、胎盘位置、胎盘内低信号带、胎盘内异常血管、胎盘床血管异常、胎盘信号不均匀、胎盘或子宫膨出、子宫肌层变薄或中断、膀胱壁模糊或中断，采用0～2 分对各项赋分，建立评分模型，其受试者操作特征曲线显示非植入性胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入之间的评分界值依次为3.5 分、7.5 分及10.5 分，结果表明该评分模型对PAS 及肌层侵犯深度有较好的预测价值。
随着MRI诊断征象研究的不断深入，PAS 评分模型选择的指标及赋分将会更加科学，同时也提示建立规范的能够量化的MRI 评估系统是可行的，值得进一步研究和完善。
4.小结
综上所述，深入了解胎盘相关解剖及正常胎盘-子宫MRI 表现，可以更好地理解PAS 的MRI 诊断征象。应用PAS MRI 诊断征象可以比较准确地诊断不同类型的PAS，评估其严重程度。为进一步减少诊断医师对诊断征象理解的个体差异，有助于产科医生更准确地把握PAS 严重程度，利用PAS MRI诊断征象建立的评分模型也在不断地探索研究中。
目前，PAS MRI 诊断征象及评分模型仍存在许多关键性的问题，如诊断征象较多，诊断征象与手术中出血及临床结局之间的关系，多个诊断征象叠加对评分模型的影响等。未来仍需要在临床实践中进一步探索和研究。
来源：赵维敬,梁宇霆.植入性胎盘谱系疾病MRI诊断征象的研究进展[J].国际医学放射学杂志,2024,47(01):83-87.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
