乳腺癌

是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。乳腺癌临床表现常见乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变（如橘皮样变）、乳头和乳晕异常以及腋窝淋巴结肿大，进一步确诊需要通过影像学、实验室检查等。临床上，乳腺癌需与其他乳房病变相鉴别，明确患者的疾病类型，制定个体化治疗方案，提高患者的临床疗效。

鉴别诊断

据《乳腺癌诊疗指南（2022版）》¹

良性疾病：

· 乳腺增生

· 纤维腺瘤

· 导管内乳头状瘤

· 乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）

· 乳腺结核

恶性疾病：

· 乳房恶性淋巴瘤

· 间叶源性肉瘤

· 其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤

学习笔记

1、乳腺增生²

乳腺增生为非炎症性、非肿瘤性的良性病变，是由于体内激素代谢异常使乳腺实质和间质增生过度和复旧不全或乳腺实质成分中女性激素受体的质和量的异常使乳房各部分增生程度参差不齐，进而导致的乳腺正常结构紊乱。临床表现为乳房周期/非周期性疼痛，乳房结节状态或腺体弥漫性增厚，少数患者可有乳头溢液。

影像学检查：诊断乳腺增生的重要环节，排除其他疾病尤其是乳腺癌。

· 超声检查对致密腺体中的结节和囊、实性肿物的分辨率远优于乳腺X线检查

· X线检查是发现早期癌和微小癌的重要手段，对于发现微钙化灶具有优势

· 乳腺核磁共振（MRI）具有更高的检查敏感性，可以作为高危人群者超声及乳腺X线检查的补充。

根据组织病理学可进一步划分为：

· 乳腺腺病：小叶增生型、纤维腺病型、硬化性腺病型

· 乳腺囊性增生症：囊肿、导管上皮增生、腺管型腺病、大汗腺样化生

2、纤维腺瘤^3,4

乳腺纤维腺瘤是女性最常见的乳腺良性肿瘤。乳腺纤维腺瘤多为单个肿瘤，约15%的患者表现为多个肿瘤。临床表现多为圆形或卵圆形肿块，可有分叶，质韧、边界清晰，活动度良好。约有25%的患者不可触及。

影像学检查：常用超声检查和X线检查。

· 超声检查：卵圆形或分叶状、边界清楚、有包膜的低回声区，纵横比<1，生长迅速的纤维腺瘤中心可能出现梗死液化，彩色超声表现为肿物内部的无回声区。

· X线检查：多表现为卵圆形或分叶状、边缘清晰的高密度或等密度影，其内常可见粗大钙化。

病理检查是诊断纤维腺瘤的金标准。细针穿刺细胞学诊断纤维腺瘤的准确性为36.3%至91.7%，空芯针穿刺活检的诊断准确率可高达93.4%至98.3%，组织损伤最小。

3、导管内乳头状瘤⁵

乳腺导管内乳头状瘤是一种常见的乳腺良性病变，占乳腺全部良性病变的5.3%，临床可见血性或浆液性乳头溢液和（或）乳房肿物。易复发，可能伴随导管上皮不典型增生和/或癌变等病理改变。

乳腺导管内乳头状瘤分类：

· 中央型（单发）：源于大导管，通常位于乳晕下，不累及终末导管小叶单位。常见于30-50岁女性。

· 外周型（多发）：少见，仅占10%左右，起源于终末导管小叶单位。

常用辅助检查：

· 超声检查：灵敏度高于X线检查。常表现为实性低回声肿物，形态规则、边界清晰；有时可表现为边界清晰的囊实混合性肿物。

· 乳腺X线检查：可见圆形或卵圆形、边界清晰的孤立肿物影，典型者位于乳晕周围。周边不伴有结构紊乱，有时可见肿物周围有透明晕环存在。

· MRI：灵敏度较高，乳头状瘤可表现为边界清晰的高信号影像。较大的病变可呈现不规则的边界，并且快速对比增强。

· 乳管镜：导管内乳头状瘤的镜下表现为导管内红色或淡红色及红、黄、白相间的实质性占位，表面光滑或呈小颗粒状，在管腔内可小范围前后移动，周围管壁光滑有弹性。

4、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）⁶

乳腺导管扩张症常在非哺乳期/非妊娠期发病，由于乳晕下导管阻塞引起导管扩张，管内积聚的类脂质及上皮细胞碎屑外溢至导管周围，引起大量浆细胞浸润。临床表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。

组织病理学检查：推荐空芯针穿刺活检。乳腺导管扩张症镜下可见乳腺导管高度扩展，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。

影像学检查：首选乳腺超声检查，乳腺肿块、乳头溢液、乳腺皮肤异常或局部疼痛肿胀的患者可以采用X线检查。

5、乳腺结核⁷

多为继发性感染，感染途径可分为：

· 继发于肺或肠系膜淋巴结结核的血源性散播

· 临近部位如肋骨、胸骨、胸膜的结核病灶直接蔓延

· 腋淋巴结结核经淋巴管逆行感染

临床表现为乳房内单一或数枚肿块，质地中等硬度，一般无疼痛或触痛，边界不清，常有皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结可有肿大。无发热。部分患者由于肿块纤维化而变硬，可使乳房外形发生畸形改变，乳头后方硬块可引起乳头凹陷，易与乳腺癌混淆。

常用辅助检查：

· 超声检查：无特征性改变，为单发或多发低回声肿块，光点较粗，可有钙化，边界尚清，可见部分包膜回声。如脓肿形成时，肿块内可见不规则暗区。

· X线检查：表现为单发或多发致密结节影，呈圆形、卵圆形或分叶状，边缘清晰，可有钙化。部分病灶周边可形成毛刺，易误诊为乳腺癌。

· 病理组织活检可明确诊断。

6、乳房恶性淋巴瘤⁷

乳腺原发恶性淋巴瘤较少见，表现为一侧或双侧乳房内一个或多个散在的活动性肿块，生长迅速，边界清楚，质韧，与皮肤无粘连，有时伴体表淋巴结肿大或肝脾肿大。常需病理学检查明确诊断。

7、间叶源性肉瘤⁷

间叶源性肉瘤是临床上较为少见的一种恶性肿瘤。其性质与身体其他部位的间叶组织肉瘤相似，其中以恶性纤维组织细胞瘤较多见，此外，还有血管肉瘤、神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤等。临床表现常为无痛性肿块，圆形或椭圆形，可呈结节分叶状，边界清，质硬，与皮肤无粘连，淋巴结转移少，肉瘤肿块增大速度较快。

8、其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤

继发性乳腺恶性肿瘤的患者通常具有原发肿瘤病史，可通过影像学检查等明确原发肿瘤的部位以及转移情况。病理学检查是继发性恶性肿瘤确诊的重要依据，还可通过免疫组化检测等手段明确肿瘤的来源以及分化程度。