肥厚型心肌病是临床较常见的遗传性疾病，也是结构性心脏病领域备受关注的话题之一。既往认为肥厚型心肌病是一种罕见的心血管疾病，且治疗选择有限，患者预后不佳。近年来，随着肥厚型心肌病诊疗技术的提高，其临床诊治受到更多的重视。为了进一步了解肥厚型心肌病诊疗情况，在9月21日召开的“2024复旦中山罕见病与精准医学大会”上，医脉通有幸邀请到复旦大学附属中山医院周京敏教授，就肥厚型心肌病的流行病学及诊疗现状、药物治疗进展、目前面临的挑战及未来展望等进行了分享。

医脉通：既往认为肥厚型心肌病是一种罕见病，易被误诊漏诊，近年来随着肥厚型心肌病领域的进展，其诊疗逐渐受到重视。请您介绍一下肥厚型心肌病的患病及诊疗情况？目前临床可使用的治疗药物有哪些？

周京敏教授：

肥厚型心肌病在临床上较为常见，发病率约为1/500-1/200，即每200-500人就有一人罹患肥厚型心肌病。对于这个数字，有些人可能没有太多的概念，众所周知心衰是心血管常见病，每100人中约有一名心衰患者。对比来看，也就是说有2-5名心衰患者，便会有1名肥厚型心肌病患者，所以肥厚型心肌病的患者数量还是比较多的。

既往对肥厚型心肌病的重视程度不够，部分患者的临床结局较差。现在临床中已经有明确的治疗方案，经过恰当的评估和管理可以改善患者预后。

根据血流动力学情况，肥厚型心肌病可分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病。这种分型有利于指导患者治疗方案的选择，是目前临床最常用的分型方法。通常而言，梗阻性肥厚型心肌病的危险性较高，且梗阻状态可随生理状态而发生改变。例如，运动时患者的梗阻状态可能会加重；有些患者在蹲下站起时或者进行Valsalva呼吸时，梗阻状态也会发生改变。

在临床实践中，可以通过负荷试验来观察患者的最大梗阻程度。梗阻程度越大，疾病的危险性就越高。

相关指南推荐

对于负荷试验，《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》还指出，其可用于评估左心室流出道是否存在隐匿性梗阻，或评估运动或心肺贮备功能，用以指导疾病的远期管理和治疗。

➤对于静息状态没有而运动后有流出道梗阻症状的肥厚型心肌病患者，推荐使用运动负荷试验以排除隐匿性梗阻（Ⅰ，B）；室间隔减容术前评估可考虑在有经验的临床医师指导下行运动负荷试验（Ⅱ b，C）。

➤运动负荷检查过程中应密切关注患者症状和体征，并配备相应的急救人员和设施。若运动负荷试验无法进行，可采取药物激发试验替代（Ⅰ， B）。

➤心肺运动试验可用于肥厚型心肌病与生理性心肌肥厚（如运动员）的鉴别诊断（Ⅰ，B）。

➤对肥厚型心肌病危险分层、心脏康复训练指导和预后判断具有一定价值，也是心脏移植受者筛选的重要评估手段（Ⅱ a，B）。

➤心肺运动试验禁用于梗阻性、心律失常高风险或血流动力学不稳定的肥厚型心肌病患者（Ⅲ，C）。

肥厚型心肌病患者应积极进行β受体阻滞剂、钙拮抗剂等药物治疗，以改善患者预后。值得关注的是，近年来，肥厚型心肌病的创新药玛伐凯泰（Mavacamten）问世，它可以靶向作用于心肌肌球蛋白ATP酶，减少肌动蛋白 - 肌球蛋白横桥的形成，从而改善肥厚型心肌病患者的心肌收缩功能亢进，改善患者的左心室流出道压力阶差（LVOTG）。多中心临床研究显示，进行玛伐凯泰治疗患者的心脏功能和运动状态均得到了改善；且梗阻状态改善后，患者的心脏结构也能得到一定程度的改善。因此，对于肥厚型心肌病患者而言，玛伐凯泰不但是一种特异性治疗药物，而且可以改善患者结局，是一种非常有效的治疗措施。

相关指南推荐

对于梗阻性肥厚型心肌病的药物治疗，《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》给出了如下推荐：

➤梗阻性肥厚型心肌病患者，在无禁忌证情况下，可根据心率、血压情况，从小剂量开始使用β受体阻滞剂，逐步滴定至最大耐受剂量（Ⅰ，B）。除非在治疗过程中有明显β受体阻滞剂不耐受。

➤β受体阻滞剂无效或不耐受的患者，可选用非二氢吡啶钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）（Ⅰ，B）。目前尚缺乏β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用治疗肥厚型心肌病的证据，但这种联合可用于肥厚型心肌病合并高血压的患者。

➤对于使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂后仍有明显症状的患者，可联用丙吡胺（Ⅰ，B）。由于丙吡胺可增强房室结传导，在房颤发作时有增加室率的可能，故建议应与β受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂联合使用。

➤梗阻性肥厚型心肌病患者易因左心室负荷变化发生严重低血压，如果补液效果不佳，建议静脉注射苯肾上腺素或其他无正性肌力活性的血管收缩剂。β受体阻滞剂可以延长舒张期充盈、抑制心肌收缩力，必要时可考虑联合使用（Ⅰ，C）。

➤梗阻性肥厚型心肌病合并持续性呼吸困难的患者， 临床证据显示容量过载或左心室充盈压高时，可考虑使用小剂量口服利尿剂（Ⅱ b，C），但过量利尿会降低前负荷而加重左心室流出道梗阻。

➤梗阻性肥厚型心肌病患者，使用具有血管扩张作用的药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、 二氢吡啶钙拮抗剂等，以及地高辛或大剂量利尿剂可能有害，原因与这些药物加重流出道梗阻有关（Ⅲ，C）。

➤严重梗阻性肥厚型心肌病患者，静息时LVOTG>100 mmHg，出现静息状态严重的呼吸困难、低血压时，维拉帕米可能有害（Ⅲ，C）。这类药物具有的血管扩张作用，使用后会加重低血压及LVOTG，增加风险。

➤左心室中部梗阻的肥厚型心肌病患者药物治疗可以参考左心室流出道梗阻治疗建议，使用剂量宜个体化（Ⅱ a，C）。

对于靶向药物治疗Mavacamten，本指南指出，其可以减轻心肌的过度收缩，改善舒张功能，但暂未形成具体的推荐类别和证据水平建议。

医脉通：您认为，目前我国肥厚型心肌病的管理还存在哪些挑战？对于我国肥厚型心肌病诊疗的未来发展，您有哪些期待和展望？

周京敏教授：

由于目前国内诊断肥厚型心肌病的各种检查技术，尤其是超声心动图检查尚不完善，因此可能会出现漏诊的情况。此外，部分肥厚型心肌病患者确诊后，未进行负荷试验，无法准确地评估梗阻程度，或可造成误判，导致治疗不足。进一步加强对肥厚型心肌病的认识，有助于改善肥厚型心肌病治疗不足的情况。

在治疗方面，目前β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂是肥厚型心肌病的一线用药，可减轻流出道梗阻，改善心室舒张功能，从而延缓甚至阻断肥厚型心肌病进展。如前所述，肥厚型心肌病特异性抑制剂也可显著改善患者预后。

随着肥厚型心肌病相关诊断技术的普及和治疗方法的推广，会有更多的医院、更多的医生了解肥厚型心肌病，从而使更多的患者获益。我认为，肥厚型心肌病是一个大有可为的领域。

专家简介

周京敏 教授

复旦大学附属中山医院 心内科 副主任

主任医师、教授、博士生导师

美国心脏病学  fellow（FACC），欧洲心脏病学  fellow（FESC)

中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组  副组长

第九、十届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组  副组长

上海医学会心血管病分会  委员兼秘书；心力衰竭学组  组长

上海市中西医结合学会心血管病分会  副主任委员

上海市优秀学术带头人

中国心衰联盟  执行主席

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)