急诊的综合评估与恰当处理，很大程度上决定了患者的预后以及后续的稳定期治疗或慢性病维护，其中容量评估和容量管理是急危重症救治的基石，容量不足和容量超负荷均可加重器官组织损伤。近日，《老年急危重症容量管理急诊专家共识》发布，基于老年急重症患者容量状态的复杂性和容量管理的相对困难，为规范老年急危重症救治的可实践性提供指导和建议。本文主要介绍确定或疑似低循环容量状态的急危重症的评估与管理。其中，老年人定义为60岁及以上，其中80岁及以上者称为高龄老年人。
推荐意见1：
老年急危重症患者具有特殊的病理生理特点，其容量管理需要更为精准化和个体化（4.68分，强推荐）。
急危重症患者往往因为失血、
老年人由于饮水量减少和口服药物等原因导致脱水，多数情况下初始治疗需要500ml晶体液补充。
老年急危重症患者的容量管理有其特殊性：
①多合并基础疾病如高血压、糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病等，基础状况差异较大；
②对容量负荷的最大耐受性低于年轻患者。疾病状态时，易合并心功能下降，心功能曲线右移，对前后负荷变化敏感，尤其是对容量负荷承受能力减弱
③老年人内环境自我调节能力下降，易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱；
④认知能力和主诉表达能力下降，对临床医生的判断产生一定影响；
⑤急诊老年患者容量状态评估复杂，容量失衡风险高，需要进行综合、多学科、精准化和个体化管理；
⑥老年患者面临更多经济、社会、家庭问题，需要结合生活状态等多方面选择恰当的沟通方式。
推荐意见2：
老年急危重症患者的急诊容量管理首先应进行科学评估，其基本内容包括有无容量缺乏、有无容量超负荷以及个体对补液的耐受性等（4.51分，强推荐）。
（1）患者有无容量不足：
①绝对的容量不足，如显性的失血、失液（急性
②相对的容量不足，如严重感染或
（2）患者有无容量超负荷表现：
如
（3）患者对液体治疗耐受性：
已经进行了一定量的液体补充而一般临床容量不足或超负荷特征不明显，这就需要使用较为精准的容量（液体）反应性评估以判断容量需求与耐受性。
建议采取有创/无创血流动力学技术、床旁超声（如腔静脉指数等）进行更为客观的量化评价。在容量管理过程中必须重视容量评估，结合容量反应性，量出为入，缩短评估周期时间，精细管理，而对于合并心衰的老年患者的容量管理则更为严格。
图1 容量管理简易流程图
推荐意见3：
推荐意见4：
毛细血管再充盈时间（CRT）评估简便易行，可作为评价老年急危重症患者血管内容量状态的方法，但需要考虑年龄因素对其影响（4.03分，推荐）。
指端指压试验、胸骨皮肤或鼻尖CRT是评价血管内容量状态、指导液体复苏策略、确定治疗终点一个有用而快捷的指标，并且具有一定的评估预后的价值。
需注意的是，影响CRT结果的因素诸多，如年龄、皮肤色素沉着（
推荐意见5：
老年低血容量性休克的容量管理也应遵循SOSD原则（4.54 分，强推荐）。
SOSD原则指：抢救、优化、稳定、降阶四个阶段，适用于各种原因导致的低血容量休克，同样适用于老年低容量性休克患者的液体管理。
（1）抢救阶段：须短时间内进行有效容量复苏，过度复杂监测系统指导液体输注并非必须。
（2）优化阶段：准确测量心率和动脉压，尽快通过床旁超声来评估机体容量状态与心室的充盈程度和功能，并定期复查、监测机体对治疗的反应性。对
（3）稳定阶段：一旦患者病情趋于稳定或当无容量反应性时应停止积极补液，只需少量液体维持。
（4）降阶阶段：当病情趋于平稳，将进入“降阶”阶段。此阶段除限制补液外，还应排出多余的液体以减轻组织水肿。如果机体无法自发地达到负平衡，可以使用利尿剂或肾脏替代治疗达到负平衡效果。
推荐意见6：
对初始液体治疗无效的老年急重症患者应进行容量反应性评估（4.70分，强推荐）。
容量反应性也称液体反应性，是指通过增加容量负荷使CO增加的特性。老年危重症液体反应性急诊常用评估方法见表1。
表1 老年危重症液体反应性急诊常用评估方法
注：PLR：被动
推荐意见7：
PLR是急诊老年危重症容量反应性评估的有效方法，简单易行、安全性好，有助于减少液体复苏中的容量过负荷（4.42分，推荐）。
PLR 是通过模拟内源性液体补充进行容量反应性评估。当抬起双下肢，大约有相当于300m的血容量从身体的较低部位流动到胸腹腔中，PLR 没有“额外液体”的输入，其容量变化效应具有可逆性，避免了液体过负荷的风险。
应注意的是，对于老年患者，即使PLR测试液体反应性为阳性，也不是常规大量补液的指征，给予液体的决定需要综合考虑以下三种情况：血流动力学不稳定或休克迹象（或两者兼有）、容量反应性（PLR 阳性）和液体超负荷的风险。反之，PLR试验阴性有助于决定停止输液，以避免液体超负荷，这同时也表明应通过输液以外的其他方式纠正血流动力学不稳定。
推荐意见8：
急诊医师主导的床旁超声可用于老年急危重症患者容量评估。该方法诊断准确率高，实用价值好，具有简便易行、无创伤的特点（4.7分，强推荐）。
超声
图2 急诊超声容量及液体反应性快速评估
推荐意见9：
中心静脉压（CVP）是评价有效循环血容量和心功能状态有重要意义的指标，补液前后CVP变化有助于判断患者的容量反应性，在老年急危重症患者容量管理中应动态监测（4.16分，推荐）。
CVP装置简单、容易测量，是老年危重症患者中指导液体复苏最常使用的变量。
对于个体而言，CVP动态监测和与其他容量监测手段综合评估，对了解有效循环血容量和心功能状态有重要意义。单一静态 CVP值对患者容量反应性的预测价值有限，而“极端值”[<6~8 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）]对于指导急重症患者液体复苏可能有一定作用。
在传统的休克患者容量管理中经典的“5-2”原则：
液体负荷后ΔCVP<2cmH₂O，说明容量反应性良好，可继续补液；
若ΔCVP>5cmH₂O，则提示容量反应性差，说明液体已足够，需要停止快速补液；
如ΔCVP在2~5 cmH₂O，要暂停快速补液，10 min 后再作评估，直至ΔCVP>5 cmH₂O。
推荐意见10：
乳酸监测能早期发现组织灌注不足及隐性休克状态，在老年急危重症患者容量管理中应动态监测（4.86分，强推荐）。
对于急诊老年危重病患者应早期进行乳酸测定并分析导致乳酸升高（血乳酸>2 mmol/L）的原因。对于血乳酸>4 mmol/L的老年休克患者，应在开始液体复苏后每2~3h复查一次血乳酸，以期使6h乳酸清除率下降达到或超过50%。
推荐意见11：
中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）监测可以更早发现血容量不足，动态变化还能预测液体治疗的反应性，在老年急危重症患者容量管理中宜尽早进行（4.30分，推荐）。
ScvO₂是由中心静脉（锁骨下静脉或颈静脉）导管测得，正常为>75%。脓毒性休克早期目标导向治疗（EGDT）中建议6h ScvO₂目标值>70%。
另外，ScvO₂应与其他血流动力学参数（CO、心率、血压）、血清乳酸水平和尿量结合使用，以指导患者的治疗计划（图3）。
图3 ScvO₂异常的常见原因
推荐意见12：
老年急危重症患者容量复苏血压靶目标应参照基础血压水平，根据原发疾病特点、病理生理机制、临床表现等因素进行个体化制订，并实施动态评估（4.70分，强推荐）。
推荐意见13：
老年脓毒性休克患者早期容量复苏应采取适度液体策略，初始1~2h补液量20~30 mL/kg，但对高龄危重症患者的容量管理宜采取谨慎补液策略（4.19分，推荐）。
早期容量复苏中输出量和输注速度是关键要素。高龄患者须实施输注量较少、输注速度较慢的“保守策略”。
推荐意见14：
老年低血容量性休克早期液体复苏首选晶体液（4.35分，推荐）。
鉴于急诊老年危重症患者以感染、心脑血管疾病以及非创伤为主，且心脏、肾脏功能下降，推荐低血容量休克早期液体复苏使用晶体液，并根据容量反应性情况适当补充天然胶体（如
推荐意见15：
平衡晶体液与生理盐水比较，肾脏相关不良事件发生率可能更低（4.30分，推荐）。
现有的研究对于急重症患者早期复苏的液体选择依旧存在争议，但从生理盐水并非完全“生理”的角度考虑，同时也基于老年急重症患者临床早期干预更好的安全性考虑，优选平衡晶体液是有合理性的。
推荐意见16：
白蛋白不单独用于容量复苏，当需要使用大量晶体液复苏时可联合使用，对于有低白蛋白血症的老年急危重症有一定益处（4.19 分，推荐）。
推荐意见17：
寻找容量平衡点要根据老年患者起病诱因、病因、病理生理学机制以及临床表现，并兼顾各器官交互影响（4.60分，强推荐）。
图4 血容量与并发症风险的相关性
推荐意见18：
老年急危重症容量管理应加强医护协同，医生和护士之间的角色和责任分工需要更加明确（4.43分，推荐）。
总结
对于老年低容量性急危重症的容量管理，临床评价、辅助检查以及必要的检测是基础，需强调多参数监测以揭示病情变化的某种联系，避免判断的片面性，使治疗更有针对性；宜连续性监测、动态观察病情变化和发展趋势，及时评价病情转归和采取主动治疗措施；各种无创性检测指标与技术的发展和不断改进是老年急危重症患者的主要手段，有创性监测技术应当慎重选择，严格其适应证。
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