创伤是青壮年人群的首要死因，约30%-40%因大量失血导致死亡，失血也是严重创伤后“可预防性死亡”的主要原因。及时、快速控制
图1 创伤失血性休克诊疗决策流程图
一、创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准
1.概念
创伤失血性休克目前没有一个公认或统一的概念。
共识组认为创伤失血性休克中是指，创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压[定义为
2.快速识别与程度评价
创伤失血性休克可以发生在接诊前，也可以发生在医疗救治的过程中；从休克发生到死亡的中位时间仅有2h，早期识别失血性休克和迅速采取止血措施是拯救生命的关键。
推荐意见1：在灾难、战争环境下或其他无法获取患者（非脑外伤） 生命体征时采用神志异常和（或）桡动
推荐意见2：在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数（SI）≥1或脉压＜30 mmHg作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准（1Ｃ）。
推荐意见3：在持续救治过程中，应尽可能全面获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、
二、院前评估与紧急救治
1.首次评估与出血控制
推荐意见４：在院前首次接诊伤员时应首先排查可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔；然后（或同时）开始常规的初次评估与救治（即CABCDE原则）（１Ａ）。
严重创伤早期评估与救治应按照CABCDE原则：
C-hemorrhage Control 出血控制，
A-Air way 气道，
B-Breathing 通气，
C-Circulation 循环，
D-Dis-ability神经功能障碍，
E-Exposure & Environments暴露与环境控制。
推荐意见５：局部压迫或指压法（区域控制出血）只能作为临时措施，应快速替换为止血效率更高、便于伤者转运的止血方式（１Ａ）。
推荐意见６：对于肢体活动性出血局部压迫无效或者特殊环境下无法及时探明出血部位时，可使用止血带控制致命性出血（１Ａ）。止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构，尽快实施确定性止血手术，止血带使用超过2小时可能会增加并发症的发生，是否撤出止血带取决于是否将威胁患者的生命（１Ｂ）。
推荐意见７：对于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血时，使用骨盆带或外固定支架并限制骨盆活动，以达到降低出血速度的目的（１Ｂ）。
推荐意见８：无论采用何种紧急止血措施，都应动态评估止血效果（１Ａ）。
2.人工气道与通气支持
只有当存在明确的气道阻塞、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤８分、合并有重度失血性休克、自主通气量不足或低氧血症时，才考虑建立人工气道。人工通气治疗初期，通常采用高浓度氧通气，以快速纠正组织缺氧。
推荐意见９：以“最大限度避免低氧血症”作为院前开放气道与人工通气操作的最终目的。在有条件的情况下采用快速诱导麻醉插管（１Ａ）。
创伤失血性休克患者存在
推荐意见10：人工通气时应尽可能避免长时间高氧浓度通气；尽量采用低潮气量的策略 （约6mL/kg），只有在脑外伤、颅内压进行性增高、为延缓
在绝大多数情况下，过度通气可能增加创伤患者的死亡率，人工通气应根据动脉二氧化碳分压（PaCO₂）调整通气量，目标PaCO₂应为35~40 mmHg。
3.院前液体复苏与急救药品的使用
院前液体复苏与急救药品的使用应充分考虑救治、转运的时效性和实用性，建议采用限制性液体复苏和延迟性液体复苏策略。
4.医疗救助与转运的时效性
推荐意见11：尽量将严重创伤患者转运至就近且具备相应救治能力的创伤中心。对于对创伤耐受性较差的患者更应注重就近转运的原则（１Ｂ）。
三、院内评估与紧急救治
1.创伤失血性休克的早期识别与初步评估
首诊患者应在接诊时按照推荐意见2建立失血性休克的诊断，按照推荐意见2、3初步评估创伤失血性休克的严重程度。
2.强化出血控制技术的应用
院内阶段，快速识别与控制致命性出血仍是创伤失血性休克患者治疗的首要任务。
（1）损伤控制性策略与损伤控制性外科
推荐意见12：对严重创伤患者合并有重度失血性休克、持续活动性出血，存在低体温（体温≤35℃）、酸中毒（pH值≤7.2）、凝血功能障碍风险，且I期完全的重建修复手术难以快速控制出血、耗时较长、手术范围较广、手术打击较大时采用损伤控制策略、阶段性手术治疗；制定分阶段手术决策时应充分考虑I期重建修复手术的可能以及替代I期重建修复手术的方式是否真正能缩短手术时间、减少手术打击（1B）。
推荐意见13：对血流动力学稳定的患者进行I期重建修复手术，除非存在严重污染以及可预期的因感染导致的重建修复失败的可能（1C）。
推荐意见14：术中可在已实施确定性止血的前提下，在有潜在渗血风险的创面上局部使用
（2）血管内介入
血管内介入可选择的方式包括永久性栓塞与球囊临时性阻断，如复苏性主动脉血管内球囊阻断术（REBOA）。
推荐意见15：将血管内介入治疗作为创伤止血综合策略之一，适用于难以快速手术止血的动脉性出血，达到彻底控制出血、降低手术难度、减少术中出血的目的。在选择血管内介入治疗时，应充分考虑血管栓塞的并发症，并做好相应应对计划（1B）。
（3）早期确定性手术
推荐意见16：在有条件的医院，对于不可压迫的致命性躯干出血可采用复苏性主动脉血管内球囊阻断术等方式进行临时性控制出血，为急诊确定性止血手术争取必要的时间（1B）。
（4）严重骨盆骨折所致失血的综合处理
推荐意见17：对于严重骨盆骨折应采取综合治疗措施。在有条件的地区，应加强急诊杂交手术室的建设，减少对患者不必要的搬动，缩短整体治疗时间（1B）。
推荐意见18：对于创伤失血性休克患者应适当降低麻醉风险对手术决策的影响，最大限度尽早开展确定性止血治疗（1A）。
3.创伤失血性休克的进一步评估
推荐意见19：初步评估一旦完成，并且已对患者实施紧急处理，可以进行二次评估。若参与抢救的救治人员充足，可以在紧急处置的同时进行伤员的二次评估。二次评估包括：向患者、患者家属或院前救治者询问了解患者的病史及受伤机制、系统详细的查体、必要的实验室与影像学检查。在进一步评估中，仍旧需要关注患者大出血问题（1A）。
（1）病史补充、体格检查与监护
所有创伤患者在二次评估中都应尽可能完善病史（受伤机制、伤后症状、既往史），完善从头到脚的全面检查，并予以必要的监护。
（2）实验室检查
推荐意见20：伤员到达诊室后，评估的同时，抽血化验
（3）影像学检查
推荐意见21：进一步评估中建议采用创伤重点超声评估（FAST）作为首选影像学检查手段，对高能量暴力损伤、严重钝性损伤或多发伤、致伤机制不明的昏迷患者应进行全身 CT 扫描（1B）。
四、液体复苏
1.液体复苏的目标与策略
创伤失血性休克复苏应遵循休克治疗阶段化目标原则，即急救阶段、优化阶段、稳定阶段与降阶梯治疗阶段；而就复苏而言，主要的工作集中在急救阶段与优化阶段。
急救阶段治疗目标为积极控制出血，最大限度维持生命体征平稳，保证血压、心输出量在安全范围。针对该阶段的治疗，损伤控制性复苏（DCR）理念包括允许性低血压、止血复苏、
损伤控制性手术，在降低死亡率的同时也可以大大降低复苏用血量。
快速控制出血是DCR的关键，缩短接诊-确定性控制出血的时间可以显著改善患者预后，是否完成致命性出血的控制也是决定液体复苏目标、策略转换的关键点。
一旦获得确定性止血，治疗目标应逐渐向优化调整阶段转换，以增加组织氧供、改善微循环灌注，优化心输出量、静脉血氧饱和度（Sv0₂）及血乳酸等体现有效循环与微循环灌注的临床指标
推荐意见22：对出血未能得到有效控制的创伤失血性休克患者推荐使用允许性低血压的液体复苏策略：无颅脑外伤患者维持收缩压（SBP）80~90mm Hg；严重颅脑损伤（GCS<8）患者维持 SBP>110 mm Hg，或平均动脉压（MAP）>80 mm Hg；复苏应以缩短确定性止血手术的等待时间为根本目的（1C）。
推荐意见23：在院前救治中，对创伤失血性休克患者采取延迟性复苏或更为严格的限制性液体复苏策略（以维持收缩压80mm Hg 或可触及桡动脉搏动为目标）（1B）。
2.液体复苏通道
推荐意见24：良好静脉通路是液体复苏的前提，推荐院前首选外周静脉通路，院内应尽早建立中心静脉通路。在静脉通道建立困难或紧急条件下可采用骨髓腔穿刺输液（1C）。
3.复苏液体的选择
推荐意见25：建议对创伤失血性休克患者首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗；建议使用平衡的电解质溶液或0.9%
4.当量输血治疗
（1）如何启动大量输血治疗
一般认为患者急性失血量达自身血容量的30%~50%时，需要大量输血（MTs）治疗。大量输血治疗的概念为24h内输注≥10 U 红细胞或1h内输注3~4 U以上红细胞。
推荐意见26：急诊科或创伤中心应以相对简单指标为标准，建议根据自身用血条件拟定创伤失血大量输血启动预案（1B）。
（2）大量输血治疗中的血制品选择
推荐意见27：大量输血方案实施初始阶段，推荐血浆、血小板和红细胞比例控制在1:1:1（相当于来自于同一采血单位量的成分血，例如200mI全血可分离出约100mL血浆、1U血小板、1U红细胞）与1:1:2 之间（1A）；一旦接受血制品输注应注意钙离子的补充，维持钙离子浓度>1.00 mmol/L（1A）；并且应尽早过渡到依据
5.升压药与正性肌力药物
推荐意见28：不推荐常规使用升压药物或正性肌力药物（1B）。对于危及生命的失血性休克（MAP低于50 mm Hg或SBP低于70 mm Hg）使用血管加压药，首选
五、温度管理
体温过低（核心体温<35 ℃）与严重创伤失血性休克患者并发酸中毒、低血压和凝血障碍（死亡三角）密切相关，最终导致患者并发症发生率及死亡率的增高。
推荐意见29：应将核心温度作为体温管理的量化标准：建议早期应用保温、复温措施，除非有低温脑保护的要求，应将复温目标设置为正常体温（36~37 ℃）（1C）。
六、疼痛管理
推荐意见30：建议在对创伤患者行镇痛治疗前应常规开展疼痛评估，采用快速简便的疼痛评估方法[如视觉模拟评分（VAS）法或面部表情法]；建议对创伤患者采用阶梯化的镇痛策略；镇痛药物应选择对血流动力学与呼吸兴奋性影响较小的药物，使用后应密切监测血流动力学与自主呼吸兴奋性，并做好纠正血流动力学不稳定及人工通气的准备（2C）。
①对轻到中度疼痛的患者首选非甾体类解热镇痛剂口服（如
②中度到重度疼痛的患者首选
③中度到重度疼痛的患者在无休克或呼吸窘迫的情况下可使用枸橼酸
④中度到重度疼痛的创伤失血性休克患者需要行有创操作（明显增加患者疼痛）时，应在充分的血流动力学支持及做好气道保护与插管准备后，增加镇痛药物的剂量。
七、创伤性凝血病的防治
创伤性凝血病（TIC）目前尚无统一的标准定义，一般认为TIC是一组继发于创伤多因素所致的凝血功能障碍。
TIC的发病机制复杂、表型多样：在组织损伤与休克的协同作用下，导致低凝状态（“早期 TIC”）的因素包括凝血酶生成障碍、血小板功能障碍、纤维蛋白原缺乏或功能障碍、纤溶过度激活及内皮功能障碍，而导致高凝状态（“晚期TIC”）的因素包括凝血酶生成过度内皮损伤、血小板过度激活或衰竭、高纤维蛋白原血症和纤溶功能障碍。
推荐意见31：建议强化对 TIC的重视，TIC的不同表型（低凝状态或高凝状态）都可能导致不良预后的发生（1A）；TIC的预防关键在于创伤早期有效控制出血（详见推荐意见 4、12~18、22、23、25 ~27）。
推荐意见32：建议动态监测创伤失血性休克患者的血常规、凝血功能（血浆凝血功能、弹性凝血实验[VHAs]），以指导复苏（同推荐意见27），同时动态评估TIC的发生及表型变化（1C）。
推荐意见33：建议成人创伤患者早期使用
推荐意见34：建议在接诊患者时主动询问抗凝、抗血小板药物服用史以及基础凝血功能障碍等病史，根据凝血功能状态与治疗决策，选择必要的拮抗或补充治疗（1C）。
推荐意见35：建议强化创伤失血性休克患者血栓性并发症的Ⅲ级预防（1C）。
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