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导语

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一种环境普遍存在的革兰阴性、非发酵菌，可致免疫抑制或具有结构性肺病者（囊性纤维化、支气管扩张等）发生机会性、医疗相关的感染。由多重耐药PA（multidrug resistant P aeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。本文盘点了PA感染的抗菌药物以及耐药PA感染的治疗策略，以飨读者。

 

PA感染的危险因素及诊断

 

研究表明，PA感染具有其独特的危险因素：烧伤、开放性伤口和术后软组织感染；导管相关性的尿路感染；免疫功能受损患者血流感染；老年慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化和机械通气导致的呼吸道感染等。对住院患者MDR-PA感染的危险因素研究显示，既往使用抗菌药物、住院或入住重症监护室（intensive care unit，ICU）是PA产生耐药的最重要因素。除此之外，卧床、机械通气、使用广谱头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物、基础疾病（如糖尿病、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病和囊性纤维化）、手术、长时间住院也是MDR-PA感染的重要危险因素。

 

PA既可引起急性下呼吸道感染，也可引起慢性下呼吸道感染。PA慢性感染高危人群1年内从下呼吸道标本中分离出PA≥2次（至少间隔3个月），并有感染相应的临床表现，则认为存在PA慢性下呼吸道感染。

 

具有抗PA活性的抗菌药物

 

具有抗PA活性的抗菌药物包括β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素类、磷霉素类（表1）。

 

表1 具有抗PA活性的抗菌药物

耐药PA感染及治疗策略

 

PA的耐药机制较为复杂，主要可分天然耐药、获得性耐药及适应性耐药3种，前两者可从药敏试验发现，后者与体内耐药有关。

 

其耐药表现形式大多表现为MDR-PA，少部分菌株表现为广泛耐药PA（extensively drug-resistant PA，XDR-PA）或全耐药PA（pandrug-resistant PA，PDR-PA）。CRPA是指对亚胺培南、美罗培南或多利培南任何一种碳青霉烯类耐药的PA。2020年美国感染性疾病学会（IDSA）抗菌药物耐药革兰阴性菌感染治疗指南重新定义“难治”耐药性PA（difficult-to-treat resistance PA，DTR-PA），即对哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁、环丙沙星和左氧氟沙星均不敏感的PA。

 

针对MDR/XDR-PA感染，联合用药治疗临床感染的效果优于单药，常用的联合治疗方案为：抗PA β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。对于CRPA或DTR-PA所致的肺部感染，若药敏试验显示其对头孢他啶阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦等新型酶抑制剂复合制剂敏感，可作为一线选择；二线治疗可选择头孢地尔。在上述药物不可及或者不能耐受的情况下，可考虑使用以多黏菌素类药物为基础的联合治疗。治疗耐药菌感染的其他可尝试的方法包括雾化吸入抗菌药物、采取联合抗菌方案或者β-内酰胺类药物延长静脉输注时间2~3h等治疗策略。

 

呼吸系统PA感染的抗菌药物选择

 

PA是呼吸系统感染的常见革兰阴性病原体，常见于肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张、囊性纤维化等患者中，可参考表2。

 

表2 呼吸系统PA感染的治疗

 

 

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）[J] .中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8) : 739-752.

[2] 张令晖,于旭红,李巍等.不同部位铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择[J].中国临床保健杂志,2022,25(04):568-572.

[3] 吕鹏,张京莉,赵泓等.多重耐药铜绿假单胞菌感染治疗药物研究进展[J/OL].中国医院药学杂志:1-7[2024-03-27].

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