作者：三峡大学附属仁和医院骨科     段志豪

成人获得性扁平足畸形（AAFD）是一种以内侧纵弓塌陷、后足外翻和前足外展为特征的疾病，同时支撑足踝的后内侧软组织功能失效。通常由胫骨后肌腱功能障碍（PTTD）引起，AAFD已成为临床上一种常见的疾病，虽然确切的患病率仍然未知，但据估计会影响超过3%的成年人口。近年来，距下关节制动器在治疗AAFD中的应用越来越广泛，其既可以作为一种独立的手术，也可以作为一种附加手术。一项对美国骨科足踝协会（AOFAS）成员的问卷调查显示，美国40%的成员做过距下关节制动术（STA），其中60%的成员仍在用STA，在非美国受访者中，66%的成员做过STA，其中80%的成员仍在做STA，STA仍然被广泛应用于治疗扁平足。

AAFD分期分类

1989年，Johnson和Strom提出了与PTTD相关的基于胫后肌腱的状况、后足的位置和畸形的柔韧性的3级分类。Myerson等增加了第4个阶段，包括踝关节和三角韧带受累。2007年，Bluman等将II期细分为3种类型，详细分期为：I期为压痛和腱鞘炎，但无足弓部塌陷畸形；IIA1期以足跟部外翻为主，前足柔软；IIA2期以足跟部外翻为主且前足僵硬；IIB期以足外展为主；IIC期后足外翻伴有内侧柱不稳；III期有无法矫正的前足外展和后足外翻的固定畸形；IV期有踝关节畸形。目前临床上应用最广的还是Bluman等改良后的分期方法。

2012年，Raikin等提出一种新的分类系统，更关注中足，称为后足、踝、中足（RAM）分类，RAM分类对每个部位畸形进行评估和分级，包括临床和影像学，Raikin等保留了最初的I~III级分类以及Bluman等的子分类，但将它们分别应用于后足、足踝和中足，进行评估分级，每个解剖位置都相互独立地进行评估，从而选择针对患者的个体化干预措施。2020年，Myerson等提出最新的分期方法为进行性足部塌陷畸形（PCFD），它基于柔韧性（I期）或僵硬性（II期）的畸形，并通过添加1种或多种现有畸形（A-E类）进一步描述，见表1。Myerson等认为柔韧性AAFD的解剖结构不仅包括胫后肌腱的断裂，最重要的是弹簧韧带和三角韧带，特别是弹簧韧带对跗跖骨-舟骨关节的悬吊效应提供的关节支撑，在评估任何AAFD时，必须对其进行评估并始终将其考虑在内。

制动器分型

Graham等将制动器按结构外形分为I型（包括IA和IB）和II型两类。IA型为圆柱形设计、IB型为圆锥形设计、II型呈内侧圆柱形和外侧圆锥形相结合的结构，各型制动器放置位置也稍有不同（图1）。以往应用于STA的均属于I型，只能置入到跗骨窦的外侧部分，因此不能完全稳定距下关节，并且限制了距下关节的正常活动，常易脱出，术后疼痛症状较多，移除率亦较高。近年来，II型制动器应用越来越多，制动器前缘越过纵向等分线，其在I型优点的基础上，还能保持距下关节正常范围的运动。许鉴等通过对两类制动器治疗IIa期AAFD的生物力学比较，结果表明不论是I型还是II型制动器，均能降低足底及内侧柱各骨块应力，将内侧应力转移至外侧并稳定足弓，但是II型矫正效果更为理想。Xu等比较了两类制动器在II期AAFD中的生物力学效应，分析了足底应力分布、内侧柱和外侧柱的峰值等结果，研究显示两类制动器对AAFD都有良好的矫正效果，然而II型的设计比I型显示出更明显的效果。制动器应用于STA和距下关节稳定术（EOTTS）。

制动器基础研究

Wong等对定制制动器治疗AAFD的有限元分析，发现其可能在舟状骨高度升高、韧带劳损缓解和侧化关节负荷等方面有积极的治疗效果。Wong等通过对STA治疗AAFD的生物力学结果进行分析，发现结果不支持STA可以将内部负荷转移和压力恢复到正常水平的假设，STA可能无法完全弥补PTTD对中足稳定性的破坏，而且在生物力学上也不足以治疗PTTD。Saxena等对100例接受STA手术的AFFD患者进行前瞻性研究，平均年龄53岁，平均随访6.7年，研究显示，因跗骨窦疼痛导致的制动器去除率为22.1%，患者年龄不是制动器去除的危险因素，然而制动器大小是去除的危险因素，7mm和11mm的制动器去除率明显更高，制动器取出后，矫正效果没有改变。Tarissi等研究发现，置入制动器直径越大，后距下关节的外侧开口和跟骨的内侧平移越大，但超过一定尺寸后，与矫正效果不再有关联。Saxena和Tarissi等认为中等大小的制动器（9或10mm）可能是首选。

手术

单独手术     其适应证为AAFDⅠ期和Ⅱ期。禁忌证为晚期退行性距下关节炎、炎症性关节病、化脓性关节炎、更晚期的PTTD、胫后肌腱舟骨附着点的疼痛和压痛、手术部位活动性感染、存在巨大的副舟骨或胫后肌腱完全断裂。解冰等对27例AAFD患者采用HyProCure跗骨螺钉实施EOTTS治疗的早期疗效分析，只有1例患者发生切口浅表感染，给予加强换药后完全愈合。影像学结果得到明显改善，AOFAS评分由术前的（44.2±11.1）分，提高到术后（77.3±10.7）分，短期疗效显著。刁乃成等对24例应用STA治疗的AAFD患者进行研究，术后患者均没有伤口感染和不愈合发生，影像学结果和AOFAS评分均有明显改善，制动器取出率为18.2%，患者的总体满意率为72.7%。

Silva等对76例IIB级AAFD患者进行研究，患者接受侧柱延长（LCL）手术（43足）或STA手术（36足），LCL组和STA组在术后24个月的放射学结果相当，LCL组有更高的AOFAS和视觉模拟量表（VAS）评分，Silva等认为即使STA的并发症发生率较高，但STA仍然是治疗AAFD的一种可靠手术。Viladot等对35例IIA期接受STA的患者进行研究，平均随访47.5个月，结果显示74%的病例获得了优秀或良好的结果，手术最常见的并发症是跗骨窦疼痛，发生率大概35%，术后1年去除制动器即可缓解疼痛。

Ceccarini等对29例接受STA治疗的IIA期AAFD患者进行研究，平均年龄46.4岁，平均随访34.2个月，术后AOFAS显著增加，VAS评分显著减少，23例（79.4%）患者术后满意度为优或良，在术后的前3个月，有5足（16.1%）报告有跗骨窦疼痛，Ceccarini等认为对于60岁以下的IIA期AAFD患者来说，STA可以取得良好的术后结果，可以纠正过度的后足外翻。DeRetana等认为与跟骨内侧截骨术（MCO）相比，STA的优点是操作简单快速，需要较少的固定，没有不愈合的风险，并且避免了足踝部内侧神经血管损伤和畸形愈合，STA比MCO具有更大的矫正后足外翻潜力。

Zhu等对STA治疗的24例II期AAFD患者进行研究，平均随访29.7个月，术后AOFAS评分平均为85.6分，术前距骨第一跖骨角和距舟覆盖角（TNCA）平均为13.9°和38.3°，术后平均为1.6°和11.2°，末次随访时无畸形复发。Zhu等认为STA是II期AAFD患者的有效治疗术式之一，它可以单独用于矫正轻度后脚外翻，也可以与MCO一起进行，以使严重II期AAFD畸形得到更多矫正。Graham等在9具新鲜冰冻尸体上进行EOTTS，用微型差动变磁阻传感器测量胫后肌腱的伸长，研究发现制动器通过稳定距跟关节复合体和减轻异常的后足内旋，有效减少了施加在胫骨后肌腱上的过度异常应变，Graham等认为EOTTS可以预防或治愈PTTD导致的AAFD。

联合手术     早在2005年成人扁平足的临床实践指南中，STA便被建议为一种辅助手术方式。Bernasconi等对21例IIB级AAFD的患者进行回顾性分析，这些患者接受了MCO等手术以及有或无STA。结果显示STA是TNCA和跟骨-第五跖骨角（CFMA）变化的唯一预测因子，在TNCA，使用STA辅助治疗的足影像学改善的标准差为（19.7±3.4）°，而未使用STA时为（11±2.7）°。在CFMA，有STA时平均改善的标准差为（6.9±1.4）°，无STA时为（1.8±1）°，最终建模表明STA独立影响TNCA10.1°和CFMA5°。4例（33.3%）主诉跗骨窦持续疼痛，术后7~14个月内取出制动器，疼痛立刻缓解且矫正的影像学结果没有显著变化。Yasui等研究认为，关节镜下STA联合注射血小板血浆是治疗症状性IIA期AAFD的一种安全有效的手术方法。

Walley等对45例接受了MCO等的II期AAFD患者进行回顾性研究，其中15例患者附加了STA，平均随访4.5年，结果显示附加STA的患者获得正常TNCA的可能性增加，跗骨窦疼痛导致的制动器去除只有1例（6.7%），Walley等认为附加STA时可以有效改善前足外展，这与Bernasconi等的研究结果一致。Fang等对21例IIB级AAFD患者进行回顾性研究，目的是对LCL和STA两种手术进行比较，所有患者都接受了关节镜下腓肠肌移位术和MCO，9例患者接受了LCL手术，12例患者接受了STA，结果显示两组患者的功能都有显著改善。影像学上，STA组矫正效果不及LCL组。Fang等表明，尽管STA手术置入物去除率相对较高（33.3%），但是STA仍然是用于治疗AAFD的有效术式。与上面结论不同的是，Merĉun等使用第二代制动器HyProCure®治疗87例扁平足患者，年龄6~75岁，包括单独（76足）或联合手术（47足），术后平均随访30个月，EOTTS术后患者总体满意度为84%。患者对足部稳定性的感知改善率为75%，足部畸形改善率为85%，日常生活活动改善率为64%，作为单独手术，二次手术率低，满意率高，接受联合手术的患者接受了更多的二次手术，满意度大大降低。

Irgit等通过综述分析认为STA/EOTTS是微创、低风险、有应用前景的手术方式，治疗AAFD具有良好的短中期效果。段志豪等通过综述分析认为STA是治疗AAFD的可靠手术方法，但是AAFD与软组织功能障碍引起的骨结构紊乱有关，STA能恢复骨结构，但是不能解决软组织问题，所以STA联合其他手术应用更广，手术疗效更好。Mattesi等通过综述分析，纳入12篇文献，共包括395例患者，平均年龄46.6岁，平均随访38.3个月，所有文献都报告了患者功能改善，主观结果为优秀或良好，在单独的STA中，AOFAS评分从平均53分增加到75分，在联合手术中，AOFAS评分从平均51.3分增加到84.1分。Mattesi等发现STA很少作为II期AAFD的一个独立手术，良好的放射学和临床结果是由于将STA与一种或多种辅助手术相结合得到的。

Lee等建议无论是单独使用还是作为一种辅助手术，STA都应该只考虑用于早期PTTD导致的柔韧性扁平足。Chang等认为整形外科和足踝外科都发现了STA在治疗AAFD中的益处，并报道了他们的早期结果，但是长期结果有待进一步研究。与前面结论不同的是，Jackson等通过综述分析，认为制动器会导致跗骨窦疼痛从而引起置入物去除，在AAFD患者中并没有显示出更优良的结果。

并发症和优点

并发症包括由尺寸过小的制动器引起的矫正不足和跗骨窦疼痛；过大制动器引起的过度矫正、滑膜炎、感染和腓骨痉挛；以及神经损伤和距骨颈骨折。并发症的补救措施包括用更大或更小的制动器替换不合适的制动器，在持续疼痛的情况下移除制动器，或适当的抗炎或抗生素治疗。手术的许多优点与其相对较小的侵入性和畸形易逆转性有关；STA/EOTTS的一个关键优势是在任何术后并发症的情况下，可以移除制动器，以及在移除后矫正效果不变；患者能够在术后立即承重，这使得该手术能在门诊进行。这种手术的安全性、成本效益和较小的侵入性表明，它可能是一些患者合适的选择。

小结和展望

AAFD是临床治疗的难点也是热点，近年来随着距下关节制动器的不断改进，手术方式也从STA发展到了EOTTS，制动器在儿童扁平足中的应用较为广泛，手术效果也得到越来越多医生和患者的肯定。但是制动器应用于AAFD的疗效一直存在争议，绝大部分作者认为制动器是前期AAFD患者一种可靠的手术选择，其具有微创、花费少和易操作等优点，单独的STA/EOTTS可恢复骨性结构，但不能解决软组织问题，当结合其他手术时，临床和放射学改善更大，因此临床上建议联合手术治疗。

来源：中国矫形外科杂志2024年3月第32卷第5期