2024年1月6日，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心的关键项目“后浪计划”第九期在黄山市人民医院成功举办。该计划致力于提升中国城镇医院的肺癌诊疗水平。本期特别邀请了中国科学技术大学附属第一医院操乐杰教授及其多学科团队（MDT），活动内容包括实地查访、义诊服务、疑难病例的研讨以及实操指导，以下是详细报道。

查房

在会议开始之前，专家MDT团队全力投入临床工作，深入各个病房。仔细观察每位患者的病情。他们与当地医疗团队一起，就具体病例进行了深入的讨论。这种将理论与实践结合的方法，加深了基层临床医生对于肿瘤治疗的多样化策略的直观理解与深度认识。

会议伊始，黄山市人民医院王根和院长、中国科学技术大学附属第一医院操乐杰教授、黄山市人民医院程文教授分别发表了致辞。他们共同强调了“后浪计划”的重要性和和实施背景。“后浪计划”作为国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心的关键项目，致力于提升我国在肺癌诊疗领域的水平，特别是通过MDT合作，实现肿瘤专科精准能力的提升。通过实地查访、义诊、疑难病例研讨及实操指导加深医生对肺癌治疗的理解和认识，基层医院在肺癌诊疗方面的实践能力将得到明显提升，最终改善患者的生存质量。通过“后浪计划”的实施，各级医院间的信息共享和资源整合得到了加强，为中国肺癌治疗领域带来了新的发展机遇。

学术分享

在程文教授主持下，中国科学技术大学附属第一医院夏淮玲教授首先带来了《小细胞肺癌最新进展》报告。小细胞肺癌（SCLC）的标准一线治疗方案目前为铂类药物联合依托泊苷。然而，根据最新的研究数据，为了延长生存期并解决小细胞肺癌面临的挑战，还需要探索新的治疗方式。在这方面，免疫治疗提供了新的希望。一系列的三期临床研究已经证实了一线免疫治疗在小细胞肺癌脑转移中的疗效与可控的安全性。夏淮玲教授指出，免疫治疗已经改变了SCLC的治疗模式，但在生物标志物的研究方面还存在许多待解决和优化的空间。由于SCLC的疾病异质性，尽管目前有许多探索方向，但真正进入临床实践还需更多研究和数据验证。

病例汇报-1

在程文教授主持下，黄山市人民医院杜丽丽教授汇报了一例67岁女性小细胞肺癌病例。患者有高血压病史，因胸闷伴胸痛入院。初步检查显示，体温、脉搏、呼吸和血压均在正常范围内。神经元特异性烯醇化酶（NSE）和细胞角蛋白19片段（CYFRA-211）等肿瘤标志物均有所升高。影像学检查发现左肺舌叶及肺门旁软组织肿块，怀疑为小细胞肺癌伴有左侧肺门及纵隔淋巴结转移。支气管镜检查和随后的病理检查确认了小细胞肺癌的诊断。

治疗方案包括了依托泊苷和卡铂联合免疫治疗药物阿替利珠单抗。患者在接受治疗期间，出现了左上下肢及面部麻木等症状，随后的检查显示左侧丘脑急性期脑梗死。因此，除了继续肿瘤治疗，还对梗死进行了相应处理。后续的治疗包括了放射治疗，治疗过程中患者出现了咽痛伴吞咽痛，考虑为放射性咽炎及食管炎，进行了对症治疗。随后的肿瘤标志物检测显示一定程度的降低，但肿瘤治疗过程中出现了一些并发症。

讨论：

1.该患者为局限期小细胞肺癌，应用“依托泊苷0.15g d1-3+卡铂500mg d1”+“阿替利珠单抗1200mg d1 静滴”免疫治疗是否合理？

2.该患者突发出现肝损伤是何原因？化疗药物相关？免疫药物相关？

3.肺部放射性肺炎下一步该如何处理？

4.若疾病复发，基于治疗过程中出现的情况，该患者能否免疫再挑战？

在程文教授主持下，针对以上问题，黄山市人民医院何宏伟教授、俞祥洲教授及中国科学技术大学附属第一医院钱东教授、章俊强教授、孙效辉教授进行了病例讨论与点评。

讨论指出，患者的肝功能异常可能是免疫治疗引起。专家们建议在进行化疗或免疫治疗前对患有乙肝的病人进行抗病毒治疗，以减少肝功能异常的风险。此外，对于患者的放射性肺炎，讨论建议在治疗前进行详细的肺部检查，以便更加精准地确定治疗方案和激素用量。

专家们讨论了复发后的治疗策略。考虑到患者既往有免疫治疗引起的副作用，如果再次出现复发，可以考虑更换免疫治疗药物或与其他药物联合使用。讨论强调了对于SCLC患者个体化治疗方案的重要性，同时也指出了在实施治疗时需要注意的关键问题。

病例汇报-2

在程文教授主持下，黄山市人民医院孙瑞洁教授进行了一例免疫治疗后耐药的病例汇报。朱某某，55岁男性，长期吸烟者，因痰血伴胸闷气促于2022年1月28日在黄山市人民医院入院。病理诊断为鳞状非小细胞肺癌（sqNSCLC）。初诊时无显著体重下降，二便正常，体温37℃，心率100次/分钟，呼吸19次/分钟，血压120/72mmHg。体检发现左肺呼吸音减低，无淋巴结肿大或压痛，腹部和双下肢检查未见异常。实验室检查显示白细胞、血红蛋白和血小板正常，C反应蛋白稍高，肝肾功能和电解质正常，但肺癌相关标志物CEA、NSE、cy211升高，凝血指标D-dimer轻微升高。

初始治疗方案为白蛋白结合型紫杉醇、卡铂和替雷利珠单抗联合治疗6个周期，随后维持治疗以替雷利珠单抗为主。治疗期间，肺部病灶保持稳定，但腹部淋巴结缓慢增大。MDT建议调整治疗方案为替雷利珠单抗联合恩度治疗。自3月至8月间进行了6个治疗周期。2022年11月，由于耐药性考虑，治疗方案再次调整为替雷利珠单抗联合GC方案。目前，患者的疗效评估正在进行中。

讨论：

1.初始化疗联合免疫治疗后能否及时加用局部放疗，采用PACIFIC模式？

2.免疫治疗后耐药，是否可以采用PD-L1再挑战？

在程文教授主持下，针对以上问题，黄山市人民医院汪曙红教授、吴春明教授及中国科学技术大学附属第一医院章俊强教授、钱东教授、孙效辉教授进行了病例讨论与点评。准确的分期是制定合适治疗方案的基础，在治疗过程中对患者病情的再评估也非常重要，特别是在完成初始治疗周期后。

在治疗方案方面，讨论集中在免疫治疗耐药后的应对策略。专家提到，在肺部病灶稳定但腹部淋巴结缓慢增大的情况下，替雷利珠单抗联合恩度的治疗效果评估非常关键。此外，考虑到患者病情的变化，团队建议在免疫治疗耐药后考虑其他治疗选项，如放疗或化疗。专家们还讨论了放疗在治疗计划中的时机和作用，特别是在免疫治疗后。

整体上，这次讨论强调了多学科治疗团队在处理复杂病例中的重要性，尤其是在评估治疗效果和调整治疗方案时。讨论也突显了在免疫治疗耐药的背景下，对病情的持续监测和评估的必要性，以及在治疗计划中灵活运用各种治疗手段的重要性。

病例汇报-3

在程文教授的主持下，黄山市人民医院叶有娣教授进行了一例一例局限期小细胞肺癌治疗病例分享。患者，61岁女性，既往有甲状腺功能减退病史，于2021年1月17日入院，主诉咳嗽持续1个月。检查未发现双侧锁骨上及颈部淋巴结肿大，ECOG评分为1分。胸部CT显示左肺下叶肺门旁不规则结节状软组织密度影，约22.5*24.1mm，纵隔内未见增大淋巴结。头颅及上腹部CT未见异常。2021年1月21日支气管镜检查发现左肺下叶后基底段息肉样新生物堵塞管腔，病理诊断为小细胞肺癌。免疫组化结果显示肿瘤细胞AE1/AE3、CD56、CgA、SYN、TTF-1阳性，LCA、CK5/6、CK7阴性。PET-CT检查显示左下肺后基底段支气管闭塞伴团块影，FDG代谢异常增高。诊断为左肺小细胞肺癌IIB期（c-T1N1M0）。

患者自2021年2月至5月接受“依托泊苷+顺铂”化疗5个周期，期间最佳疗效为部分缓解（PR），随后进行胸部放射治疗。2021年6月因放射性食管炎住院，进行第6周期化疗。2021年11月胸部CT提示放射性肺炎。2022年3月因咳嗽咳痰再次入院，7月复查头颅CT发现左侧小脑半球转移灶，进行全脑放疗。2022年8月至12月进行第三轮化疗，期间出现严重骨髓抑制，随后改为安罗替尼治疗。2023年9月因咳嗽、胸痛入院，胸部CT显示左下肺病灶进展。根据CSCO小细胞肺癌诊治指南及肿瘤科会诊意见，患者接受多西他赛单药化疗2个周期，但后续CT复查显示病灶再次进展。

讨论

1.对于局限期小细胞肺癌三线治疗后进展，后续治疗该何去何从？

2.放化疗后免疫治疗是否可行？

在程文教授主持下，黄山市人民医院张正国教授、汪倩教授及中国科学技术大学附属第一医院孙效辉教授、钱东教授、章俊强教授进行了病例讨论与点评，讨论主要集中在病理分期和多线治疗策略上。专家们首先强调了初始治疗阶段准确分期的重要性，特别是在局限期的诊断和治疗，包括标准化疗加放疗的方案。他们还讨论了在经历一线、二线、三线治疗后免疫治疗的可能性。讨论还涵盖了治疗后脑转移的管理和同步放化疗的重要性及其潜在优势。

此外，专家们强调了多学科团队在处理复杂病例中的重要作用，尤其是在制定治疗策略、团队合作和治疗创新方面。他们指出，随着治疗方法的快速发展，医生需要不断更新知识和提供新的治疗方法。

总结

会议尾声，操乐杰教授教授进行会议总结，他指出，通过多学科团队的合作，可以更准确地进行病情分期和治疗选择，有效解决了单一科室在诊断和治疗上可能存在的局限。会议通过实际案例分析，发现存在于肺癌分期和治疗选择中的问题。他提议开展省级的真实世界观察研究，以规范肺癌治疗行为。操乐杰教授还提出了关于治疗后病情监控的重要性，强调需要精准的诊断来指导治疗。即使在病情缓解时，MDT的持续参与仍然至关重要。