作者：王琦，刘强，山东省立医院医学影像科

胆管细胞癌（cholangiocarcinoma，CCA）是起源于胆管系统的一种侵袭性恶性肿瘤，根据其解剖学起源位置，可分为肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）、肝门周围胆管细胞癌（hilar cholangiocarcinoma，hCCA）和肝外胆管细胞癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，eCCA），其中以肝内胆管细胞癌最为常见。

1.流行病学

肝内胆管细胞癌（iCCA）是仅次于肝细胞癌（HCC）的肝胆恶性肿瘤，发病率逐年上升，这与环境和遗传因素的差异有关。在西方国家最常见的危险因素是原发性硬化性胆管炎（PSC），这种胆管扩张/胆汁淤积性慢性肝病的病因不明，与炎症性肠病密切相关，并表现出胆管纤维化狭窄的特征。胆管囊肿是iCCA的另一个潜在危险因素。当存在胆管囊肿时，iCCA的风险增加（与健康受试者相比增加20～30倍），即使在囊肿切除后患iCCA的风险仍然很大。

2.组织学分型

2019年出版的世界卫生组织（WHO）第五版消化系统肿瘤分级中，肝内胆管细胞癌新增两种亚型，根据胆管受累部位不同，分为大管型和小管型。小管型iCCA起源细胞包括胆管细胞、胆小管干细胞、已转分化的肝祖细胞和成熟肝细胞。它们由具有均匀圆形细胞核的小立方形细胞组成，排列成小尺寸的管状或腺泡状结构，黏液分泌较少。

小管型iCCA通常是块状的，发现时往往较小，与大管型iCCA相比具有更大的肿瘤边界，周围神经和淋巴侵犯较少。其病理特点是中央有丰富的纤维间质，周围有密集的癌细胞，晚期通常表现为肿瘤中心广泛的纤维化瘢痕，并伴有坏死和肝内转移，这一特点在影像学上表现为早期边缘强化和延迟期的均匀强化模式。

大管型iCCA起源细胞包括胆管上皮细胞或靠近肝门的中央肝内胆管周围腺体中的干细胞，由大的、不规则的、扩张的腺体组成，嵌入丰富的纤维间质中，这些纤维间质在影像学中表现为长时间的强化。癌细胞呈立方形或柱状，核深染，黏液丰富。典型特征包括广泛的门静脉浸润、周围神经和淋巴浸润、乳头状结构和导管内发育不良，淋巴结转移也很常见。有研究结果显示，上述两种亚型iCCA的生物学行为和基因表型特点有所不同，小管型iCCA患者的临床预后要好于大管型iCCA患者。

3.影像学表现

iCCA以肿块型肝内胆管细胞癌（IMCC）最为常见，约占所有肝内胆管细胞癌的60%。影像学检查在发现肝局灶性病变，对其进行定性、分期和随访中起着重要作用。对于怀疑患有IMCC的患者进行肿瘤筛查、治疗方式的选择和术前评估，超声检查、CT-PET/CT和MRI是目前临床最常用的影像学方法。PET/CT可以用于监测肿瘤是否发生转移。而一些侵入性的检查技术，如内镜逆行胆管造影、胆管镜和导管内超声检查可以用来辅助评估胆管内的病变及病变的累及范围。

3.1超声检查

成本低、操作简单的超声检查是筛查IMCC的首选方法。常规超声检查显示约35%的IMCC可出现周边低回声，与肿块挤压周围肝实质有关。小于3cm的肿瘤表现为低回声或等回声，大于3cm的肿瘤通常表现为高回声。多普勒超声可用于术前评估，对肿瘤对门静脉和肝动脉的侵犯具有很高的灵敏度和特异度。

3.2磁共振成像

IMCC患者通常表现为T2WI不均匀高信号，T1WI低信号。52%～75%的肿块在DWI（高b值）表现为靶样扩散受限，Seo等认为DWI中间的低信号有可能是因为肿瘤中央的坏死和纤维间质，而外周的高信号则代表活跃的肿瘤细胞。Lee等研究显示DWI图像的扩散限制程度是术前评估IMCC患者无瘤生存期和总生存期的独立预后因素，肿块扩散受限的程度越大，淋巴转移的可能性越大，提示预后不良。

Lewis等研究表明平均ADC值和nADC值可以预测肝内胆管细胞癌的病理分级。动态增强扫描显示84%89%IMCC患者在动脉期表现为边缘强化，后期有渐进性强化，整个动态增强扫描期间，肿瘤强化程度逐渐增加，但是肿块的强化程度低于周围正常肝实质，肝胆特异期肿块边缘呈低信号，周围肝实质强化程度仍比较高，肿瘤边界显示清晰。

Koh等发现相对于肝胆期低信号强度的IMCC而言，肝胆期中等信号强度＞50%的IMCC具有更丰富的纤维间质，存活时间和复发时间更短。Min等研究认为在可手术切除的IMCC患者的MRI检查术前评估中，肿瘤的强化方式可作为预后的指标。他们指出动脉期肿瘤明显强化的患者死亡率和复发率要明显低于肿瘤边缘强化或强化程度较低的患者。Jin等的研究表明，延迟期肿瘤的均匀强化模式是IMCC的一个独立的预后因素。相比较动脉期肿瘤的明显强化，可增加预后良好患者的检出率。

MRI结合肝胆特异性对比剂（EOB-DTPA）除了有助于鉴别诊断和提供预后的信息外，还可以准确的评估肿瘤范围以及肿瘤对胆管系统、血管和邻近结构受累的情况。相对于内镜逆行胆管造影，MRCP作为非侵入性检查方式，能够评估胆管系统的梗阻情况，提高肿瘤分期的准确性，并且有助于发现腔内息肉样生长型和导管周围浸润型肝内胆管细胞癌亚型，同时避免了因检查方式而导致的并发症（如败血症和急性胰腺炎）。

3.3CT检查

IMCC典型的CT表现为低密度、不规则但边界清晰的肿块，通常伴有外周胆管扩张，部分肿瘤还可出现包膜回缩、周围卫星结节和血管侵犯。增强扫描动脉期及门静脉期可以表现为不规则的环形边缘强化，延迟期表现为逐渐向心性强化。这种强化方式与肿瘤的组织学成分相关，肿块周边具有丰富活跃的肿瘤细胞，而肿瘤中央部分大多是凝固性坏死，只有少量的癌细胞和不同程度的纤维间质，所以增强扫描表现为渐进性强化方式。然而，一小部分IMCC患者显示在动脉期有类似于HCC的强化方式。肿瘤可能侵犯小的门静脉分支，并伴有门静脉血栓。

Kim等发现CT和MRI在胆管细胞癌T分期上存在显著差异。MRI对T2、T3期的诊断敏感性高于CT，在多发性肿瘤、血管侵犯、有无腹膜和其他脏器转移方面比CT更敏感。CT和MRI对N分期的敏感性无明显差异，但CT比MRI具有更高的特异性。

3.4PET/CT

核医学成像是通过放射性核素检测示踪剂的代谢过程来显示生理和病理活动的一种成像技术。PET/CT是最早应用于临床的功能代谢成像方法之一，在肿瘤诊断、鉴别诊断、检测等方面具有一定的优势。PET/CT作为一种非侵入性成像技术，可在术前评估中发挥重要作用，以检测肿瘤有无隐匿性转移，是IMCC分期重要的诊断工具。

Liu等研究结果显示，18F-FDG-PET诊断肝内胆管细胞癌的敏感度和特异度分别为95%和100%。初步数据显示，PET/CT能准确预测大于1cm的块状胆管细胞癌，但在评估浸润型肿瘤时是有限的。PET/CT能够提高疑似胆管细胞癌复发患者的诊断准确性，有文献报道PET/CT的灵敏度和特异度分别为94%和100%。

4.鉴别诊断

iCCA的鉴别诊断包括良性胆管增生、其他原发性肝肿瘤如肝细胞癌（HCC）、上皮样血管内皮瘤以及转移癌。由于预后和治疗方法不同，HCC与IMCC的鉴别尤为重要。HCC是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，占肝脏肿瘤的85%以上。在我国，HCC患者大多有肝硬化病史，常由乙型或丙型肝炎病毒感染引起。其他危险因素包括过度饮酒、非酒精性脂肪肝病（NAFLD）、肝癌家族史等。

HCC最典型的影像学特点是动态增强扫描“快进快出”的强化方式。动态增强CT和多参数MRI动脉期肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和（或）延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。因为HCC很少出现中心纤维化，DWI和延迟期中出现的“靶征”则提示为肝内胆管细胞癌。外周胆管扩张和包膜回缩更能提示IMCC。CA19-9的升高通常与IMCC有关，而α-甲胎蛋白（AFP）的升高则更能提示HCC。CA19-9作为IMCC的诊断性生物标志物有72%的敏感度和84%的特异度。

AFP是当前诊断HCC最常用且重要的指标，在排除其他肿瘤后，AFP≥400μg/L高度提示HCC。IMCC患者的碱性磷酸酶水平通常升高，疑似IMCC患者应常规检查肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125、糖类抗原19-9和AFP，虽然特异性不足，但有助于鉴别诊断。

综上所述，肝内肿块型胆管细胞癌影像学在进行准确的术前分期和肿瘤可切除性评估中有着不可替代的作用。随着影像技术的发展和与人工智能的联合，为提高诊断正确率和改善临床预后带来新的机遇。

来源：王琦,刘强.肝内肿块型胆管细胞癌影像表现及鉴别诊断[J].医学影像学杂志,2022,32(12):2174-2176.

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