妇科良性疾病腹腔镜全子宫切除术的精进与缺陷

作者：李芳梅，张颐，中国医科大学附属第一医院妇科

微创手术是妇科手术发展的必然趋势，自20世纪80年代腹腔镜引入我国以来，腹腔镜手术迅速发展和普及，最初是作为妇科手术的辅助或补充治疗，1993年首次报道电视腹腔镜妇科手术。进入21世纪后，随着腔镜设备的改进和技术的提高，尤其是超声刀等能量器械的发展、腹腔镜视野的优化，得以在镜下实施更加精细的操作，腹腔镜手术适应证也在不断扩大。从最初简单的腹腔镜检查术到如今各类妇科恶性肿瘤根治术的成功开展，腹腔镜因其特有的出血量减少、住院时间缩短、快速恢复正常活动、腹壁感染减少、免疫反应小、瘢痕组织形成小、术后疼痛轻、术后肠梗阻等并发症发生率降低的优点，现今，腹腔镜手术在妇科领域广泛应用。2018年新英格兰杂志发表2篇改写子宫颈癌治疗模式的研究，显示腹腔镜（包括机器人）手术对子宫颈癌预后不良影响的研究结果，提醒妇科肿瘤医生注意腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用应该具有高级别临床研究证据证实其非劣效性。然而，针对妇科良性疾病，腹腔镜仍是多数情况下的首选甚至是标准术式。近年来机器人手术在国内快速发展，其优越性毋庸置疑，然而高昂的设备成本及手术费用仍是限制机器人手术在国内发展的重要因素，相对而言更加经济、普及的腹腔镜手术是妇科医生更应该熟练掌握的基本技能。

腹腔镜子宫切除术包括腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）、腹腔镜下次全或子宫颈以上子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH 或LASH）、腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）、机器人辅助腹腔镜子宫切除术（robotic assisted laparoscopic hysterectomy，RALH）等。TLH是妇科最基本、最常用的术式之一，多针对妇科良性疾病，包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌前病变等。腹腔镜由摄录像监视系统、CO2气腹系统、电切割系统、冲洗-吸引系统、手术器械等组成，腹腔镜特殊的操作方法决定腹腔镜技术必须经过系统培训，手术技术水平的不同导致腹腔镜手术没有绝对的适应证标准，同时并发症的发生率差异较大。通过大量阅读国内外文献并结合笔者经验，本文以腹腔镜全子宫切除术为例，阐述其在妇科良性疾病中的推荐适应证、复杂腹腔镜手术技巧、手术并发症等，为妇科临床医生提供参考。

1  TLH推荐手术适应证

全子宫切除术多应用于良性疾病，评估手术结局评价指标主要包括：手术时间、住院时间、术中出血量、围术期并发症、中转开腹率等，相对于传统的开腹子宫切除术，TLH在术后疼痛、恢复时间、并发症等方面多占优势，在严重并发症方面不劣于开腹手术，在妇科领域广泛应用。2021年中国专家建议当子宫大于妊娠14周、阴道狭窄或子宫活动度不良时，应优先考虑开腹子宫切除术。然而，临床中是否选择腹腔镜作为子宫切除术的入路需根据医生、患者、疾病3方面因素综合评价。

美国一项大样本队列研究中，对27 167例患者进行了分析，与子宫重量小于100g女性相比，子宫重量大于500g出现手术并发症的风险增加约30%，子宫重量大于750g增加约60%风险，子宫重量大于1000g增加约80%风险，然而腹式子宫切除术组（15%）术后30d并发症的发生率几乎是腹腔镜手术组（8%）的2倍，对于不同子宫重量组，腹式子宫切除术发生任何并发症的发生率明显高于腹腔镜子宫切除术。由此可见，子宫体积增大不是TLH的绝对禁忌证，腹腔镜下进行体积较大的子宫切除仍然是安全可行的选择，当受限于腹腔镜技术水平无法完成腹腔镜手术时，患者可以受益于转诊到能够进行腹腔镜子宫切除术的经验丰富的外科医生。因此，笔者认为，在手术技术成熟的前提下，腹腔镜子宫切除术适应证中子宫大小可适当放宽。

研究表明，当存在剖宫产导致盆腔粘连、子宫活动受限时，与阴式子宫切除相比，TLH仍然安全可行。2013年Paul等报道了腹腔镜逆行子宫切除术（Total laparoscopic retrograde hysterectomy，TLreH）在妇科领域的应用，该研究中25例因感染、子宫内膜异位症和既往多次手术而导致骨盆冻结的患者接受了TLreH治疗，子宫的平均重量为390.2g；结果表明，TLreH可能有助于降低开腹手术的转化率和整体并发症发生率。随后更大样本研究表明，TLreH治疗严重子宫内膜异位症（简称内异症）伴盆腔封闭粘连安全可行，对于严重子宫内膜异位症导致的盆腔封闭粘连的大子宫（≥600g），其可能是安全的。

腹腔镜子宫切除术需充分评估阴道条件，经验丰富的医师能完成腹腔镜下巨大子宫切除术，然而取瘤问题也是不可忽视的重要部分，无论是子宫分碎器还是冷刀分碎取出均有阴道壁损伤、盆腔周围器官损伤、出血、肿瘤播散的风险。

2  TLH手术技巧探讨

腹腔镜手术与传统腹式和阴式手术相比，较大的差异在于腹腔镜手术多依赖于能量器械的应用，因此处理子宫血管、预防出血和止血、避免盆腔器官热损伤是腹腔镜手术的核心。笔者根据文献及自身经验，概括以下几点腹腔镜手术中可能优化手术或减轻并发症的方法供同行参考。

2.1    子宫血管的离断方式改进    TLH中常需要应用举宫杯，举宫杯杯缘标记阴道穹隆具有明显优势，然而由于举宫杯上顶的张力导致阴道壁及宫旁组织处于紧张状态，能器械夹闭子宫血管及宫旁组织时，可能无法完全凝闭子宫动脉及其下行支，切开阴道穹隆时出血率较高，一旦切断的血管回缩会增加两侧输尿管损伤风险。因此，针对宫旁组织萎缩、宫旁组织明显增厚、膀胱与子宫下段存在粘连的剖宫产术后或病理性粘连患者、宫旁血管解剖位置变异或病理性移位（如子宫颈或阔韧带内肌瘤、内异症粘连）等情况，可采用改良的子宫血管离断法。改良法主要是电凝两侧子宫血管后暂缓切断，先行切开部分阴道前壁，暴露举宫杯前叶，再次电凝、切断子宫血管及宫旁组织直至举宫杯两侧杯缘，再环形切除剩余的阴道壁，切除子宫。

改良法中切开的阴道壁减小了组织张力，能量器械全层夹闭血管，可以更精准地夹持、电凝、切断子宫血管及宫旁组织，同时更精准地控制切除位置及深度，阴道壁的离断可使膀胱下移，降低输尿管损伤风险。研究表明，改良法减少了术中出血量及止血步骤，增加手术安全性。

2.2    子宫动脉阻断在大子宫TLH中的应用    前文提到腹腔镜下进行体积较大的子宫切除术是安全可行的选择，然而由于大子宫手术视野暴露困难，子宫活动空间较小导致子宫血管及宫旁组织处理具有一定难度，很多术者选择开腹手术或腹腔镜中转开腹，研究表明，腹腔镜下大子宫切除是中转开腹的危险因素。

大子宫最常见的疾病是子宫肌瘤或子宫腺肌病，过大的子宫压迫盆腹腔器官，导致器官移位，解剖位置变异，此外丰富的血供导致大出血风险增加，因此在术中先行阻断双侧子宫动脉能有效避免因大出血导致的严重并发症及中转开腹可能性。主要步骤为平行于骨盆漏斗韧带切开后腹膜进入腹膜后间隙，分离直肠侧窝和膀胱侧窝，于髂内动脉的子宫动脉起始处电凝切断子宫动脉，在此过程中输尿管已充分暴露，可减少输尿管损伤。研究表明，当子宫重量达1000g以上时，TLH手术开始时用双极于髂内动脉起始部凝闭双侧子宫动脉可减少术中出血和术后血红蛋白降低。

2.3    腹膜后和逆行TLH    子宫内膜异位症、后壁及子宫颈部肌瘤或感染等可能导致直肠子宫陷凹封闭的患者，盆腔解剖位置变异，常规腹腔镜手术步骤可能会因粘连严重或副损伤无法进行，研究表明逆行TLH安全有效。其关键步骤主要包括：（1）按经典方法建立套管（Trocar）、气腹、举宫。（2）对较大子宫的患者可先电凝切断子宫圆韧带以增加子宫活动度。（3）游离输尿管和子宫动脉：打开腰大肌上方的直肠侧间隙，将输尿管连着腹膜拉向内侧。（4）在髂内动脉的子宫动脉起始处凝闭子宫动静脉。（5）打开膀胱腹膜反折及阔韧带前叶，从子宫动脉远端开始逆行剥离直至阴道穹隆；电凝切断卵巢悬韧带。（6）沿举宫杯前缘切开阴道前壁，将子宫颈牵引向头侧，从反转的阴道内腔侧进行确认，可以在子宫颈边缘线处推进阴道后壁的切离。（7）切开阴道壁后，进一步将子宫颈牵引到头侧，使之反转，直肠子宫陷凹展开，剥离直肠子宫陷凹肿物或粘连。（8）经阴道取出子宫。（9）缝合阴道断端。逆行切除子宫后即使直肠子宫陷凹肿物无法直接暴露或切除，也开辟了从肿瘤的下方进行的新途径，增加手术成功的可能性，降低出血、尿道和肠道损伤的风险。

3  TLH手术并发症及防治

TLH的并发症主要取决于术者的经验。随着技术的日益成熟、腹腔镜设备的不断更新及施术者操作能力不断提升，腹腔镜手术并发症呈下降趋势，而随着手术范围的扩大、手术难度的增加，其导致的并发症逐渐增多。目前，妇科腹腔镜手术并发症主要发生于Ⅲ～Ⅳ级手术中。

Makinen等分析10 110例子宫切除术患者，发现腹腔镜组总体并发症发生率19.0％，明显高于开腹组17.1％，但低于阴式手术组23.3％。Dojki等回顾性研究209例患者，发现TLH术中、术后总体并发症发生率为13.9%，大的并发症发生率为3.8%，所有术后并发症均较轻。Terzi等报道总体并发症发生率为9.92%。而He等报道TLH术中及术后并发症发生率分别仅为2.4%和2.3%。Pepin等从国家手术质量改进计划数据库纳入33 123例患者进行TLH并发症风险预测，结果发现并发症发生率为14.0%。国内报道并发症发生率为1.85%～5.67%之间。

3.1    手术遗留物的处理与防治    手术异物遗留物是指任何手术或有创操作后遗留在患者体内的任何物体。常见的手术遗留物品包括纱布、装置部件或碎片、针头之类的锐器、手术工具等。由于遗留物的类型和时间不同，可能造成不同程度的后果，甚至危及患者生命。  手术异物遗留被认为是完全可以预防的事件，然而手术室是一个复杂的环境，术者手术技术、团队互动、手术室规范等差异增加了其发生的可能性，预防手术异物遗留需要整个手术团队共同协作。 

腹腔镜手术异物遗留主要包括两部分，一是器械相关遗留物，二是组织相关遗留物。腹腔镜手术器械结构多较复杂，往往需组装使用，拆卸清洗，部分构件体积很小，不规范统一管理造成部件丢失或遗漏。器械反复拆卸和组装可能导致器械连接处松动，不及时的保养和维修可能导致术中构件的脱落甚至断裂，而能量器械使用中的故障、构件脱落甚至飞脱常造成更加严重的后果。当术中发现器械遗留时，应保持原体位，保持麻醉状态，优先于器官表面、前腹壁寻找，再于肠管、网膜、结肠旁沟等间隙中寻找，操作轻柔，按一定的顺序探查，避免东翻西找，若仍未发现应将视野内金属物品移除后床旁X线检查，以骨骼为指示点定位异物，镜头直视下完成取出。为预防器械相关遗留物的发生，术前清点和检查非常重要，及时的擦拭、清点、测试应贯穿整个手术，清洗过程应根据器械不同规范进行，及时更换或维修，严格规定腹腔镜手术器械的使用次数。术者应用过程中注意规范操作，熟练各器械对应的组织类型，避免“一刀切”，避免暴力操作等。

组织遗留物主要和腹腔镜取物方法相关，常见的包括核除的肌瘤、囊肿内容物、囊壁、妊娠物遗留等。术者应完全清除脱落组织，包括避免子宫分碎器的应用、标本完整装袋取出、及时清除脱落组织（发现组织脱落立即处理，而不是手术完成后检查，后者容易造成遗漏）、彻底的盆腹腔冲洗等。

3.2    体位及气腹相关并发症及防治    头低脚高（Trendelenburg）体位是盆腔暴露所必需的，当联动CO2气腹时可能影响患者血流动力学稳定、影响心肺功能、增加应激等，对身体造成一定程度的损害，甚至影响手术效果。常见并发症有患者滑脱、压疮、面部及肢体突出部位压伤及疼痛、皮下气肿、酸中毒、神经损伤、吸入性肺炎、体位性低血压、气体栓塞等。

为预防相关并发症，术中应尽量使用手术所需的最小Trendelenburg角度；手术时间应减少到必要的最低限度；避免头部背伸或侧屈；避免上肢外展、外旋或伸展，不建议使用手臂板，建议将手臂折叠到患者两侧，手掌对着大腿，双手保持自然位置，该技术也为操作团队提供了更多的空间；避免使用肩托和腕带，肩支具直接压迫肩峰，对锁骨施加压力，从而拉伸臂丛，因为患者在Trendelenburg体位时滑动，腕带将肱骨头向下拉；应用防止患者滑动的其他稳定技术包括交叉胸带和凝胶床垫；术中反复评估患者体位，尤其在手术时间较长的病例中。

3.3    穿刺（部位）相关并发症及防治    随着腹腔镜技术的提高及穿刺设备的升级，腹腔镜穿刺伤的出现大大减少。《妇科腹腔镜诊治规范》中提出腹腔镜手术并发症第1条即为第1穿刺套管盲法置入。穿刺相关并发症主要包括血管和盆腔内器官损伤。器官损伤主要为胃和肠道穿刺伤。前者主要发生于体型消瘦、胃下垂、胃充盈者，既往腹部手术史导致重度粘连、肥胖、解剖变异等是发生血管或肠管损伤的常见原因。滴水试验、可视Trocar、胃肠减压、穿刺孔适当调整位置、术前评估、放宽中转开腹指征等可一定程度降低损伤风险。

除了建立腹腔镜通道的过程导致的损伤，腹腔镜术后腹壁切口疝也是临床需要关注的问题，可导致严重的并发症。易感因素包括腹壁较薄弱、营养状况较差或者肥胖脂肪液化切口愈合不良、腹压增加、高龄、手术时间长及切口感染等。表现为穿刺部位大网膜、肠道等腹腔组织疝出，研究表明切口部位疝与套管直径密切相关，尤其是单孔腹腔镜手术中，直径在10 mm以上的套管其发生率较高，确保切口的确切缝合和完整保留肌肉相关的神经组织对预防穿刺部位疝的发生很重要。

3.4    泌尿系统损伤    最常见的泌尿系损伤包括膀胱损伤和输尿管损伤。膀胱损伤主要发生于膀胱顶部、底部及膀胱三角区，多于子宫切除术中下推膀胱时出现，多为盆腔解剖结构层次不清楚、盆腔粘连、子宫颈粘连等导致组织界限不清楚，以及术中下推膀胱过度所致。输尿管损伤主要发生于粘连导致解剖结构不清、盆腔肿物压迫导致输尿管移位、附件切除中未仔细辨别输尿管和卵巢血管等。文献报道，TLH泌尿系统损伤发生率为0.4％～3.0％，其中膀胱损伤率为0.2％～2.1％，而输尿管损伤率为0.2％～1.2％。多因素回归分析显示，与患者年龄、BMI、盆腔重度粘连、子宫体积≥10孕周最为相关。另有研究显示膀胱损伤与剖宫产史及子宫≥500g相关。输尿管损伤较膀胱损伤少见，常于术后1周出现，也可于术后2～3周后出现。常发生在处理子宫血管时或行附件切除处理骨盆漏斗韧带时，尤其是分离盆腔严重粘连或电灼宫骶韧带或直肠子宫陷凹异位病灶时。妇科腹腔镜手术对手术器械依赖大，电凝热损伤造成输尿管瘘的比例较高。Makinen等发现TLH中手术经验＞30例的医生周围器官损伤率尤其是输尿管损伤率明显低于手术经验≤30例的医生。经系统腹腔镜培训的外科医生其输尿管损伤率明显低于平均水平，建议通过优化腹腔镜手术培训，尽量减少并发症发生。

3.5    肠管损伤    多数研究显示，腹腔镜组的肠管损伤率低于开腹组，分别为0.2%～0.4%和1%。文献报道，肠管损伤发生率0.2%～0.7%。值得注意的是60％肠管损伤并未能于腹腔镜手术中被及时发现，尤其是小肠损伤。主要原因是电凝或分离粘连时机械损伤，包括小肠壁部分或全层损伤，术中不易发现。总结肠管损伤的原因主要包括套管穿刺针穿刺损伤，手术视野暴露困难而导致的器械性损伤，肠管粘连分离时所致损伤，以及电损伤、切口疝肠管嵌顿等。

3.6    出血及血管损伤的防治    TLH手术中血管损伤主要为腹壁血管、腹膜后大血管、盆腔血管损伤等。腹壁切口血管损伤多发生于Trocar穿刺时，为避免或减少损伤，套管针可在直视下穿刺，少量出血可压迫止血，如出血不止或大量出血，需全层缝合止血。腹膜后大血管的损伤瞬间出血量可达数百甚至上千毫升，是TLH严重而少见的并发症，多由穿刺针或穿刺套管引起。文献报道，腹腔镜大血管的损伤率虽然仅为0.64%，但病死率却高达9%。盆腔内血管损伤多因术者对解剖结构辨识不清、盆腹腔粘连严重等引起。目前，国内尚无高质量的文献报道TLH术中血管损伤发生率，事实上报道的发生率可能远低于实际情况。大血管损伤一旦出现，手术医生将陷入被动状态，甚至需中转开腹手术，严重者危及生命。因此，大血管损伤应侧重于预防。研究表明，可以利用影像学、血管数字化三维模型等方法降低因解剖变异、粘连等导致的血管损伤。

4  结语

腹腔镜子宫切除术作为妇科良性疾病手术方式的趋势，目前应用非常广泛，然而未经过系统培训的不成熟腹腔镜技术增加手术风险和手术并发症，不能从根本上发挥微创手术的优势。了解腹腔镜手术的适用范围，根据病情、医疗水平综合评估手术方案，掌握基本的手术技巧，熟知腹腔镜子宫切除术手术并发症出现的原因和规避方法，才能进一步推动微创手术在妇科领域的发展。

参考文献略。

来源：李芳梅，张颐.妇科良性疾病腹腔镜全子宫切除术的精进与缺陷［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(5)：493-498.

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