导读

短肠综合征 (Short bowel syndrome, SBS) 指因各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者的营养，并出现以腹泻、酸碱/水/电解质紊乱、以及各种营养物质吸收及代谢障碍为主的症候群^[1]。

SBS是成人慢性肠衰竭的最常见的病因，由于部分患者剩余肠道不能满足机体代谢和营养的需求，长期依赖肠外营养（PN）的补充成为必需。但长期使用PN与其相关并发症及对患者生活质量的影响给短肠综合征患者带来沉重的负担。虽然SBS作为罕见疾病患病率低，但根据国内成人SBS中心的回顾性数据分析^[2]，SBS发病率呈上升趋势。因此，提高临床医生对该疾病的认知、提高诊疗水平，是当前迫切需求的临床任务。

本文对成人SBS的诊疗要点及治疗新进展进行了总结，希望对您的临床工作有所帮助。

走近SBS——疾病负担沉重的罕见疾病

从成人SBS的病因来看，克罗恩病（Crohn's disease，CD）和肠系膜血管疾病是最常见的两大病因^[3]。全球范围尚无准确的SBS的患病率或发病率数据报道^[4]，欧美国家以家庭肠外营养(HPN)数据库的测算估计SBS的发病率、患病率分别为2~3/1000,000和4/1000,000^[3]，我国尚无全国范围内确切的发病率统计数据^[5]，根据南京大学金陵医院肠衰竭中心的回顾性数据，2004~2008年，新患者总数123人，2009~2013年，新患者总数213人，发病率整体呈上升趋势^[6]。

SBS虽罕见，但疾病负担重，SBS患者可并发严重水电解质紊乱，宏量和微量营养素缺乏、胆汁淤积，肠衰竭相关肝病 (IFALD)等肝脏并发症、肾结石，肾功能衰竭、小肠细菌过度增殖、代谢性骨病，以及导管相关并发症（导管感染，血栓形成，导管断裂等）等多种并发症^[5,7-11]，严重影响患者生活质量。

*在某些情况下，SBS和HPN的致病原因无法区分；例如IFALD、慢性肾衰竭(CRF) 或者代谢性骨病 (MBD)

图1 SBS疾病自身及PN相关常见并发症

不仅如此，由于并发症治疗及工作能力降低，SBS患者疾病相关直接和间接费用昂贵，经济负担沉重^[7,12-13]。

图2 美国SBS患者每年的治疗费用

探管理——SBS的管理策略及治疗新进展

《2016年中国短肠综合征诊疗共识》指出，SBS的治疗以「肠康复」为核心，促进剩余肠道的代偿和适应，增加水电解质和营养物质的吸收，恢复肠道的自主性，最终达到减少甚至脱离肠外营养(PN)支持的目的^[5]。要实现这一治疗目标，通常需要营养支持、内科药物及外科手术等多学科共同完成^[14-16]。

营养支持：需根据具体患者的病情及病程而定

依据剩余小肠的解剖结构的不同及病程的不同，患者的营养支持治疗方案不尽相同^[5,17]。此外，肠内营养实施得越早，越能促进肠功能代偿^[18]。

对症治疗：选择延缓肠内容物通过及减少胃肠道分泌的药物

消化道症状药物治疗主要作用包括延缓肠内容物通过（如洛哌丁胺、复方苯乙哌啶）和减少胃肠道分泌（如质子泵抑制剂、组胺H₂受体拮抗剂、奥曲肽）^[5]。

肠康复是SBS治疗的核心理念

代偿性肠适应可以帮助患者在肠切除术后1~2年内营养吸收功能得到一定提高^[14,19-21]，肠道代偿性适应表现包括残余肠管伸长、增厚和扩张，小肠绒毛高度和直径增加，隐窝深度增加，上皮细胞增生^[22]，但在不同患者中差异很大^[14,22]。肠康复治疗可促进肠适应，帮助患者实现肠自主^[23]。

图5 肠切除后肠道适应进展

《2016年中国短肠综合征诊疗共识》推荐的肠康复治疗方案主要包括：谷氨酰胺、生长激素、GLP-2。单用生长激素和(或)联合谷氨酰胺治疗只能引起体重和机体组成成分的暂时性改变。一旦停用，其促进营养素和液体吸收的作用将得不到维持，且对于总的临床预后几乎没有确切的效果^[5]。

图6 中国SBS共识推荐的肠康复治疗药物

非移植手术和小肠移植手术介绍

非移植手术是以肠康复治疗为目的的外科治疗技术，SBS的非移植外科手术主要包括：（1）恢复肠道连续性的消化道重建手术：恢复小肠广泛切除术后的肠道连续性是开始以药物和膳食为主要手段的短肠康复治疗的前提；（2）延长小肠长度为目的的缩窄肠管直径类手术：适用于残存肠管扩张（直径≥4 cm），并出现肠管扩张相关并发症且无法摆脱全肠外营养的患者主要包括纵向离断延长术（LILT）和连续横向肠成形术（STEP）；（3）延长食物转运时间的手术：延缓食物在肠道内转运，增加食物与肠黏膜接触时间，从而提高小肠吸收营养的能力^[24]。

图7 纵向离断延长术（LILT）模式图

图8 STEP手术

小肠移植已发展成为肠功能衰竭患者的临床标准治疗方式。随着免疫抑制剂的发展和外科技术的成熟，我国小肠移植已从试验性手术过渡为常规手术。小肠移植的主要适应证是不可逆的肠功能衰竭患者在全肠外营养支持(TPN)治疗过程中 ，发生反复感染 、肝脏损害和失去静脉输液途径^[25,26]。小肠移植登记中心(ITR)近期资料显示，截至2019年5月1日，全球97个移植中心共完成 4103 例次小肠移植手术^[24]。临床实践表明，小肠移植近期生存率显著提高，全球平均5年生存率为50%左右，经验丰富的小肠移植中心5年患者生存率超过70%^[24]。

器官移植是治疗终末期器官衰竭最有效的手段，但仍面临诸多临床困难点^[27-29]：如供体来源困难，全球性的器官短缺制约了其开展；移植费用较高；术后免疫排除反应和移植物抗宿主病等并发症仍是临床难题；术后感染仍然是常见问题，常见病原体包括巨细胞病毒（CMV）、EB 病毒（EBV）和单纯疱疹病毒等。

重协作——多学科协作，为SBS长程管理护航

多学科团队协作是SBS的长程管理的基础^[30]，以多学科协作为基础的「家庭肠外营养」及「肠康复多学科管理计划」是近年来SBS患者长程管理的发展方向，欧美国家的临床实践经验已证实其可为患者带来诸多获益。

家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）是指在多个学科团队的指导下，让某些病情相对平稳，需要长期或较长期依赖肠外营养的特殊病人在家中实施肠外营养，研究结果表明，HPN的不断发展，可助力SBS患者的长期死亡率显著降低^[31,32]。但HPN的实施过程要求较高，不仅要满足PN条件，还要求病人病情稳定、家属配合，以及有合适的实施PN的家庭环境。

图9 欧洲数据显示，随着临床经验的增加，接受HPN患者的生存率显著提高

SBS的多学科协作团队包括消化科专家、小肠移植外科医师、临床营养治疗医师、肠外营养护理团队、家庭营养护士、内分泌代谢团队等^[30]。

图10 SBS长程管理的多学科团队组成

多学科管理计划覆盖患者全病程管理，需要一系列相互关联的综合服务^[30]：

术后初期

针对患者个体化需求及术后内环境紊乱的需求设计及优化肠外营养输注方案。

个性化护理的评估和策略

需要肠康复中心和地区护理之间的协调，采用个体化肠康复方案，根据患者残存肠道功能及营养需求，调整饮食结构，药物治疗和肠外肠内营养制剂干预优化。

患者监测

患者监测包括营养评估、实验室检测及肠康复中心定期审查，需要有经验的医生或营养师对营养不良的程度和类型进行详细的营养评估，所有团队成员必须参与协调所需电解质和微量营养素水平的常规监测。

并发症

由于疾病或长期PS而引起的并发症可能需要内分泌科、心脏病科、肾病科和传染病专家的参与。

国内短肠综合征的患者管理还有非常多未满足的需求，期待随着SBS领域学科发展及诊疗更新，更多的临床医生关注到这个疾病，通过多学科协作团队合作的深入，助力SBS患者整体改善生活质量和临床结局！

本文要点速览

1.SBS是成人慢性IF最常见的临床表现，克罗恩病和肠系膜血管疾病是SBS最常见的两大病因。我国SBS发病率呈逐年上升趋势。SBS虽然罕见，但疾病负担沉重，还会带来沉重的经济负担，对患者生活质量造成严重影响。

2.SBS的治疗以肠康复为核心，促进剩余肠道的代偿和适应，最终达到减少甚至脱离 PN 支持的目的。通常由营养支持、内科药物、肠康复药物和外科手术多学科共同完成。

3.我国指南推荐的肠康复治疗方案主要包括：谷氨酰胺、生长激素、GLP-2。

4.手术治疗方面，非移植手术是以肠康复治疗为目的的外科治疗技术；小肠移植已发展成为肠功能衰竭患者的临床标准治疗方式，但仍面临诸多临床困难点。

5.多学科团队协作是SBS的长程管理的基础，以多学科协作为基础的「家庭肠外营养」及「肠康复多学科管理计划」是近年来SBS患者长程管理的发展方向，可为患者带来获益。不过，目前国内短肠综合征的患者管理还有许多未满足的需求，期待随着SBS领域学科发展及诊疗更新，更多的临床医生关注到这个疾病，通过多学科协作团队合作的深入，助力SBS患者整体改善生活质量和临床结局。

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