作者：向黔灵，贵州茅台医院；江智霞、杨晓玲、张芳，贵州护理职业技术学院院办公室；胡汝均、袁晓丽、何曼曼，遵义医科大学附属医院；张习莹，金沙县人民医院

随着交通事故、失足跌倒、工伤意外等事件的频发，颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）逐渐增多，近年来我国TBI发病率约为24.1%。据报道，在欧洲和美国，每年有超过160万人因TBI住院，而在所有创伤导致的死亡中，TBI 占30%~40%。研究显示，TBI病人容易并发肺部感染，住院期间肺炎发生率在30%~60%。

TBI继发肺部感染不仅影响疾病的恢复，而且会加重病情，严重者可造成呼吸衰竭和休克，增加病死率。研究表明，发生医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）增加卫生保健的资源利用和支出。HAP可能会导致长期的病理炎症反应，与严重TBI病人伤后5年内预后不良独立相关。若能早期识别TBI病人发生HAP风险，及时采取措施预防HAP，降低HAP带来的不良影响至关重要。本文对TBI病人发生HAP的原因及影响因素、预测指标、预测模型三个方面进行综述，以期为预防HAP，改善TBI病人预后提供借鉴和参考。

1.TBI病人发生HAP的原因及影响因素

1.1 病原体

TBI病人由于住院期间处于复杂的病菌环境，加上自身伴有意识障碍、营养不良等生理因素，导致HAP发生率增加。研究显示，以铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌为主的革兰阴性菌，是导致TBI病人发生HAP的主要病原菌。革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌也是HAP常见病原菌之一。

杨欣刚等研究表明，TBI病人发生HAP的主要病原菌类型是鲍氏不动杆菌和金黄色葡萄球菌。由此可见TBI病人发生HAP的病原体复杂多样，并且病原菌存在多重耐药性，因此要特别注意防止病原菌进入呼吸道引起感染。

1.2 医疗处置

在TBI病人的临床救治过程中，通常需要进行外科手术、气管插管、气管切开等侵入性操作，并且大剂量使用激素、抗生素、抑酸药等，极易出现各种院内感染，其中以HAP发生率最高。研究表明，气管切开术使病人呼吸道黏膜受损且与外部环境直接接触，容易造成病人发生HAP。吸痰时若无菌操作不严格，也会增加TBI病人发生HAP的机会。

留置胃管会损害贲门括约肌功能，胃液反流容易导致误吸，各种细菌在胃内定植之后通过胃逆蠕动作用或沿胃管定植于咽部，从而引起下呼吸道感染。机械通气使气道分泌物增加，为细菌提供了生长环境，增加HAP的发生率。据报道，使用机械通气的TBI病人可导致呼吸道感染，且随着通气时间延长，机体呼吸屏障破坏越严重，细菌进入肺内的概率越高，越容易继发HAP。

住院时间延长也会导致病人在各种菌群环境中的暴露时间增加，进而导致HAP发生率升高。研究表明，预防性使用抗生素会增加耐药率，导致医院内多重耐药菌引起的HAP增加。小剂量氢化可的松可以预防创伤病人发生HAP，然而对于患有严重TBI的病人，使用大剂量的糖皮质激素，可能会带来例如感染等严重的问题。

1.3 病人自身

TBI后分泌大量促炎细胞因子，通过激活先天免疫和获得性免疫来诱导损伤组织的愈合和抗菌活性。为了平衡过度的促炎反应，中枢神经系统会诱导重要的抗炎反应，从而增加感染的易感性。由于TBI病人长期卧床，肺活量减少导致肺底部肺泡膨胀不全，容易产生坠积性肺炎；并且使用呼吸机破坏了呼吸道自然防护屏障，使其抵抗力减弱，容易发生HAP。除了TBI本身，TBI还可能改变全身免疫反应，使病人在急性损伤后更容易受到感染。

TBI对病人肺功能产生一定影响，而吸烟病人肺功能较非吸烟者差，易引发HAP。此外，重型TBI病人发生昏迷后会出现呼吸不畅，进一步增加HAP发生风险。病人年龄越大，其身体机能水平降低，抵御能力差，因此感染风险较高；合并基础疾病的病人机体平衡状态被打破，对于病原菌的过滤作用失衡，从而成为易感染人群。TBI病人处于高代谢应激状态，营养不良会导致机体对抗原反应能力不足，感染率上升。Hofman等研究表明，TBI合并胸部损伤是HAP的独立预测因子，提示胸部损伤会影响HAP的发展。

2. TBI 病人发生HAP 的预测指标

良好的预测模型能帮助临床发现高危病人，早期预测、及时干预以减少疾病发生，而筛选有效的危险因素是构建预测模型的关键。随着对TBI病人发生HAP研究的不断深入，研究证实，病人的一般状况如年龄、营养状况、合并慢性疾病；疾病状况如GCS评分、意识状态、胸部损伤情况；医疗处置如气管插管或气管切开、抗生素、糖皮质激素、抑酸药等因素，与发生HAP有关。

近年来，研究发现血清降钙素原、C-反应蛋白及白细胞介素-6等与TBI病人肺部感染有关，三项联合检测能明显提高肺部感染检测的敏感度和特异度，可准确地判断病人是否发生肺部感染。因此，建议动态监测重型TBI病人这几项指标，及时判断并尽早采取相应干预措施。另有研究观察病人血清高迁移率族蛋白Bl（High Mobility Group Protein 1，HMGB1）及和肽素水平，是否能为TBI病人肺部感染的诊断提供参考，结果表明肺部感染可引起血清HMGB1及和肽素水平升高，故建议及时检测病人血清HMGB1及和肽素水平的变化。

也有研究显示血清胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）、肿瘤坏死因子- α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）与TBI病人的肺部感染程度密切相关，血清ChE、TNF-α 联合诊断重型TBI并发肺部感染严重程度的效果高于单一指标检测，两者联合可以提供较为可靠的评估。有研究将血液生化标志物总皮质醇与CRP组合以预测HAP的发生，结果显示入院时总皮质醇/CRP>3可能预示重型TBI病人HAP的发生。

3. TBI 病人发生HAP 的预测模型

目前，已有几项相关预测模型的研究，对TBI病人发生HAP进行早期预警。研究发现，使用单一指标对HAP进行预测，灵敏度和特异度有较大差异，为提高HAP的诊断准确率，国内学者通过多指标联合建立了TBI病人并发HAP的预警诊断模型。此模型基于logistic回归模型建立，虽然提高了HAP的诊断效率，但是若能更加快速、便捷、准确地做出风险预警，将能提高模型的使用价值。

陈斌等研究显示，TBI 术后病人继发HAP 的独立危险因素有：GCS评分低、合并肺部疾病、昏迷时间长以及需要机械通气，并以这些危险因素构建临床预测模型，对指导病人减少术后HAP发生风险具有一定意义。但是，此研究为回顾性研究，可能会存在一定程度的结果偏倚，若能进行前瞻性研究进一步验证则更有临床价值。

冯金周等通过识别TBI病人在特定的临床结局下所对应的主成分，采集病人的临床数据，对是否发生HAP进行风险预测，协助临床诊疗。但此研究选取的临床样本量小，而且还应针对多个主成分建立模式识别，才具有临床可行性。由此可见，已有模型的应用仍存在一定的局限性，仍需更多针对TBI病人发生HAP的相关预测研究。

总之，HAP是TBI病人常见的感染并发症。虽然近年来HAP发生率有所降低，但其病死率居高不下。若能早期识别TBI病人发生HAP的风险，进行早期预警，及时、准确地预测HAP，形成以早期预测、提前预防、准确诊断、有效治疗为轴的防治链，将对TBI病人的救治和康复起到积极作用。随着信息技术的发展及大数据时代的到来，可以将人工智能应用于医疗信息系统，建立基于人工智能预测模型，将有助于TBI病人发生HAP的早期预测，值得进一步探索。

来源：向黔灵,江智霞,胡汝均,袁晓丽,杨晓玲,何曼曼,张芳,张习莹.颅脑损伤继发医院获得性肺炎危险因素的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2022,27(11):946-948.

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