作者：甘肃省中医院脊柱骨三科陈耀龙

脊柱感染性疾病中，脊柱结核是最常见的类型，通常由原发病灶结核杆菌通过血行播散至脊柱，早期临床症状常不典型，发展至后期椎体骨质破坏、椎旁寒性脓肿形成，甚至造成截瘫，严重影响患者生活质量。目前脊柱结核的治疗方法主要是西医化疗和(或)配合西医手术治疗，手术术式主要包括前路术式、后路术式、前后路联合术式及近年逐步发展的微创术式。在此对近年脊柱结核的治疗进行综述，以期对临床医生选择恰当的治疗方案有所帮助。

虽然世界卫生组织有2035年在全球根除结核病的目标，但结核病目前仍是影响全球公共健康的疾病之一。近年来由于耐药菌的发生和变化，结核病在防治方面不容乐观，全球结核患者超过640万，每年病死病例近140万例。骨和关节结核是最常见的肺外结核，是继胸膜和淋巴结核之后的第三常见类型，主要包括脊柱结核和椎外结核两类。脊柱结核不同于肺结核，不属于传染性疾病，初期临床症状常不典型。尤其在发展中国家，经济相对落后，医疗措施及水平不足，脊柱结核患者发现时通常疾病已至中晚期，脊柱两旁寒性脓肿形成且常伴脊柱骨质破坏，造成脊柱畸形或导致截瘫发生，严重影响患者生活质量。多数脊柱结核患者经西医化疗可取得较好的预后，但当药物治疗效果欠佳，骨质破坏过多，脊柱失稳或脊髓神经受到压迫时则需要手术治疗。手术治疗的目的主要是清除病灶，解除脊髓神经压迫，恢复脊柱的稳定性。

抗结核药的应用

脊柱结核患者不仅有脊柱局部的临床表现，亦伴随着全身结核中毒的临床表现，如持续性低热、盗汗、食欲减退等。抗结核药的应用贯穿于治疗全程，遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则。目前国际防痨和肺部疾病联合会推荐的一线抗结核药主要包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。常用的抗结核方案:强化期予异烟肼5mg/(kg·d)、利福平450～600mg/d、吡嗪酰胺20～30mg/(kg·d)和乙胺丁醇20mg/(kg·d)，口服2个月；巩固期予异烟肼、利福平，口服4个月；总疗程达6个月。李军伟等对57例轻度脊柱结核患者行单纯药物治疗，其中仅1例治疗效果欠佳，其余患者治疗结束时疼痛视觉模拟评分(VAS)较治疗前显著降低，美国脊柱损伤协会(ASIA)分级和局部后凸Cobb角均较治疗前显著增加(均P＜0．05)。Ｒathod治疗5例妊娠晚期脊柱结核患者，其中4例采取保守治疗，1例采取手术减压，所有患者神经功能均恢复，但手术患者发生早产和死胎。随着抗结核药的普遍应用，结核杆菌耐药性的发生和发展，新药如贝达喹啉和德拉马尼亦取得了显著的临床效果。

贝达喹啉最早于2012在美国上市，是一种通过抑制分枝杆菌5＇－三磷酸腺苷合成酶发挥抗菌及灭菌作用的二芳基喹啉类药；德拉马尼的抗菌机制为特异性抑制甲氧基霉菌酸和酮类霉菌酸的合成，亦通过抑制信号转导相关基因和核糖体亚基编码基因的转录调控结核分枝杆菌休眠和非复制期的存活。Hwang等对260例耐多药和(或)抗逆转录病毒结核病患者接受贝达喹啉或德拉马尼治疗的最终结果进行了分析，发现治疗总有效率为79．2%。亦有研究结果证实，在全球儿童和青少年多重耐药结核病和广泛耐药结核病患者的治疗中，贝达喹啉和德拉马尼能有效缩短治疗疗程，减少因耐药发生的不良事件。目前在贝达喹啉和德拉马尼的临床应用中，报道最多的不良反应是QT间期延长及周围神经损伤。有学者发现烯酰基还原酶A、过氧化物酶、Clp蛋白酶、DNA旋转酶和维生素D受体基因Fok1酶切点等是抗结核药物的新靶点，这可能是未来关于抗结核病研究的重要内容。Sawicki和Ginalska发现结核分枝杆菌拓扑异构酶可作为抗结核新药开发的靶点，拓扑异构酶是一组负责DNA拓扑结构的关键酶，在复制、转录、重组、蛋白质与DNA的相互作用以及维持基因组完整性等重要过程中对DNA盘绕结构起到控制和修饰作用。

手术方式的选择

前路手术:20世纪60年代Hodgson等首次采取经前路彻底清创后固定融合联合化疗治疗脊柱结核，取得了良好的效果。随后前路手术得到诸多学者的广泛认可，因为多数脊柱结核患者的病灶位于脊柱前中柱，病灶造成椎体前部破坏，脊髓前方受压，需植骨以恢复椎体高度。Li等等对8例颈胸椎结核患者采取前路术式进行病灶清除并植骨融合内固定术；该组患者术前与术后平均后凸角分别为27．58°和10．08°，术后改善显著(P＜0．005)；术前与术后1个月平均VAS评分分别为7．2分和2．1分；术前平均ESＲ和平均CＲP水平分别为84．3mm/h和89．8mmol/l，术后随访均正常。孟琳等对52例胸腰椎结核患者施以一期前路病灶清除钛网植骨内固定术；该组患者术后伤口均为一期愈合，未发现窦道形成、神经功能障碍加重和脑脊液漏等术后并发症；术后2周所有患者临床症状均得到显著缓解，ESＲ水平显著下降，并于术后4周下降至正常水平；末次随访患者VAS评分显著低于术前(P＜0．05)，植骨均获融合。宋永财等采用小切口前路病灶清除钛网植骨内固定术治疗胸腰椎结核，结果提示该方法与肋骨条捆绑放置或大块髂骨支撑植骨及钢板内固定相较能够缩短手术时间和住院时间，提高近期骨性融合率。前路手术也存在缺点:因腹腔和胸腔的解剖结构复杂，术中易损伤血管和内脏器官；前路内固定系统稳定性较差，其内固定装置常置于病灶中，易导致病灶复发和不愈合，致使后凸畸形的矫正效果较差。

后路手术:因后路手术不能在直视下清除病灶，其治疗效果一度受到临床医生怀疑。但近年来，随着内固定器械的发展及手术技术的进步，后路手术逐渐被临床医生所接受。后路手术的优点是内固定稳定而坚强，且能较好地矫正后凸畸形，直接解除神经的压迫。Yi等对88例脊柱结核患者的临床资料进行回顾性分析；该组患者均采取单一后路病灶清除植骨及内固定术，术后6周及末次随访平均VAS评分、ESＲ水平和CＲP水平均较术前显著降低(均P＜0．05)；术后及末次随访后凸角均显著小于术前(均P＜0．05)，植骨均达到骨性融合。Feng等采取一期后路病灶清除与终板平行截骨重建治疗36例脊柱结核患者，随访12～24个月，随访期间所有患者均未出现内固定松动、脱落或骨折；末次随访时，所有患者的低热、盗汗、体质量减轻和乏力等症状完全恢复，患者均恢复正常活动。杜宇轩等认为对儿童脊柱结核致后凸畸形的手术治疗采取后路手术更为适宜，术中通过去除双侧关节突和椎弓根外侧等结构，便可创造出足够的术野进行病灶清除、矫形及植骨融合等操作。Wu等对38例胸腰椎结核合并腰大肌脓肿患者的临床资料进行了回顾性研究，所有患者采用一期单纯后路清创、减压、钛网骨移植和椎间融合术，通过切除双侧小关节突旁结构及椎板创造足够的手术空间，术中直视下清除碎椎间盘、坏死骨及椎旁脓肿；术中用生理盐水和抗结核药加压冲洗可有效消除腰大肌脓肿；此操作可减少手术创伤、麻醉时间及术中出血量，同时在治疗胸椎结核致后凸畸形中可避免损伤纵隔及胸膜腔，从而减少结核播散等并发症。

前后路联合手术:相比于前路及后路手术，前后路联合手术存在手术复杂、难度高、术程长、术中出血量多、患者住院时间长及术后并发症发生率高等不足。但是，当结核杆菌破坏椎体超过3个或存在多处较大椎旁脓肿或较大髂腰肌脓肿时，单纯前路或后路手术在清除病灶和重建脊柱稳定性方面效果不如前后路联合术式。当椎体破坏超过3个或存在椎前多处脓肿、髂腰肌较大脓肿时，单行前路手术虽可彻底清除病灶，但前路重建脊柱稳定性不足；如单行后路手术，则需要切除较多的椎弓根和关节突等附件，对脊柱后方结构破坏较多，且髂窝脓肿不易清除。白云松等采用一期前后路联合手术治疗多节段儿童腰椎结核，发现前后路联合入路可较好地矫正腰椎后凸畸形，有效改善脊髓神经功能，且植骨融合率高，椎体稳定性好，疗效较好。陈勇喜等认为，采取一期后路经皮椎弓根螺钉联合前路小切口病灶清除植骨术治疗多节段胸腰椎结核并椎前脓肿患者，具有创伤小，不破坏脊柱后方结构，病灶清除彻底，并发症少及远期效果好等优点。蓝旭等采取前后联合入路病灶清除植骨融合内固定治疗腰骶椎结核患者16例，术后切口均Ⅰ期愈合；平均随访时间16个月，其间结核病灶无复发，ESＲ水平均恢复正常，术前患者存在的下腰痛或下肢放射痛等症状均消失。X线检查示患者均于术后8～12个月获得植骨融合。

微创手术:近年来，脊柱微创手术技术获得不断进步，亦逐渐应用于脊柱结核的治疗，可达到脊柱坚强固定和病灶彻底清除的目的，且具有创伤小和骨质破坏少的优点。陈小明等采用经皮椎弓根钉内固定联合扩张通道微创侧方小切口病灶清除椎间植骨治疗22例腰椎结核患者，其中2例术前ASIA分级分别为C级和D级的患者术后神经功能无明显改善，其余患者均取得不错的临床疗效。Xiong等采用微创远外侧清创联合后路内固定治疗23例胸腰椎结核患者，末次随访所有患者CＲP和ESＲ水平均正常，VAS评分和ODI评分较术前均有显著改善(均P＜0．05)，且未见明显的后凸畸形进展。荣雪芹等采用经皮内镜下病灶清除与药物灌洗治疗脊柱结核，通过脊柱内镜清除椎旁脓肿、坏死瘢痕组织及死骨，术中持续使用异烟肼稀释液冲洗，术后放置双腔管并使用0．6g异烟肼配3000ml生理盐水冲洗引流，经3次实验室检查结果为无细菌生长后拔除引流，规律口服抗结核药，术后随访2年，所有患者均未见结核复发。

薛海滨等采用通道下后方经椎间孔入路行病灶清除联合椎间植骨内固定术治疗腰椎结核，患者经全身麻醉后取俯卧位，小切口暴露术野，选择椎弓根钉进钉点，以“C”型臂X线机透视定位，自“安全三角”到达病变椎间盘后外侧，清除坏死病椎及脓液，术后植骨固定，所有患者术后相关指标均明显改善，术后6～10个月，所有患者植骨均融合良好。微创术式治疗脊柱结核有其适应证:(1)单节段椎体受累，后凸畸形较小；(2)无多发椎前脓肿；(3)年老体弱、基础病在身等无法耐受长时间手术的患者。

中国作为最大的发展中国家，随着经济的发展及医疗水平的提高，结核发病率逐年下降，但各地区结核病发病率不一，西北部包括新疆、甘肃和青海等仍是结核病高发地区。脊柱结核的早发现、早诊断、早治疗尤为重要。脊柱结核不同于肺结核，临床表现常不典型，痰液检查通常无效，失治和误治概率较高。脊柱结核发展至晚期，脊柱骨质遭到破坏，椎体失稳，需要外科治疗。

综上所述，对脊柱结核的治疗，西医抗结核药化疗须贯穿整个治疗过程。对椎体骨质及稳定性未遭到破坏的患者，单纯应用抗结核药治疗可取得痊愈。良好的药物治疗是手术成功的基础。不同手术治疗方式各有其优点和缺点:单纯前路手术可获得较好的手术视野，便于清除病灶，但容易损伤腹腔和胸腔内脏器，且内植物置于病灶感染区易造成术后内植物不融合及结核杆菌的蔓延侵袭；单纯后路手术在重建脊柱稳定性及矫正后凸畸形方面有独特优势，但在彻底清除病灶方面略显不足；前后路联合术式虽集合了单纯前路和单纯后路手术的优势，但其缺点亦同样明显，即术程长、术中出血量大且术后并发症发生率较高；近年来微创术式逐渐受到临床医生的推崇，但同样有其局限的适应证。临床上对脊柱结核患者的手术治疗方案需要综合考虑患者的结核病情和全身状况以及术者技术熟练程度等进行制定。

来源：骨科临床与研究杂志2022年5月第7卷第3期

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