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1.如何区分主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的杂音？
A.主动脉瓣狭窄的杂音低沉，HOCM的杂音响亮，且均可放射至颈动脉。
B.从蹲姿转换为站立位时，主动脉瓣狭窄的杂音变响亮，HOCM变柔和
C.室性早搏后，主动脉瓣狭窄的杂音变柔和，HOCM变响亮
D.主动脉瓣狭窄的杂音随Valsalva动作变柔和，HOCM变响亮
解析：
识别HOCM的
Valsalva动作可通过增加胸腔内压力，显著减少静脉回心血量，减少左心室充盈。在HOCM患者中，Valsalva动作可使肥厚的室间隔更多地压向左心室，导致更严重的左心室流出道梗阻，从而使杂音更为响亮。
从蹲姿转换为站立位时同样有类似的效果（其会导致腿部血液突然聚集，减少静脉回流）。
由于通过主动脉瓣的血液减少，在Valsalva动作或站立时，主动脉瓣狭窄患者的杂音会减弱。从站立姿势快速下蹲会增加静脉回流，产生与Valsalva动作或站立相反的效果。
室性早搏或房性早搏会导致代偿间歇，从而使左心室充盈时间变长，导致该心动周期内的左心室容积增加，从而减轻HOCM患者的左心室流出道梗阻，降低杂音强度。
与之相反，早搏后的左心室容积增加，会导致主动脉瓣狭窄患者的杂音强度增加。
图1 HOCM和主动脉瓣狭窄的心脏杂音存在很大差异
答案：D
2.对于主动脉瓣狭窄杂音的强度，以下哪项正确？
A.与主动脉瓣狭窄的严重程度相关
B.在左胸骨下缘最为响亮
C.在严重主动脉瓣狭窄患者中或更为柔和
D.在心尖部最为响亮
解析：
主动脉瓣狭窄的杂音强度不能较好地反应疾病的严重程度。
随着主动脉瓣狭窄病情的恶化，左心室开始衰竭，射血分数下降，因此不再有足够的力量来产湍流，从而使杂音强度降低。
答案：C
3.根据ACC/AHA分期系统，哪一阶段的主动脉瓣狭窄可被定义为无症状的严重主动脉瓣狭窄？
A.A阶段
B.B阶段
C.C阶段
D.D阶段
解析
《2020 ACC/AHA心脏瓣膜病患者的管理指南》将主动脉瓣狭窄分为四个阶段：
➤A期（主动脉瓣狭窄风险期）：存在主动脉瓣狭窄相关危险因素，但未出现主动脉瓣狭窄；
➤B期（主动脉瓣进展期）：存在无症状的主动脉瓣轻-中度狭窄；
➤C 期（无症状主动脉瓣狭窄）：已出现重度主动脉瓣狭窄，但无明显临床症状，又可分为C1（心室代偿）和C2期（心室失代偿）；
➤D 期（症状性主动脉瓣狭窄）：在严重主动脉瓣狭窄基础上出现相关的临床症状，又可分为D1、D2和D3期。
答案：C
4.根据ACC/AHA分期系统，以下哪项血液动力学指标是中重度主动脉瓣狭窄的特征？
A.Vmax<2.0 m/s或平均ΔP<15 mmHg
B.Vmax 2.0-2.9 m/s或平均ΔP<20 mmHg
C.Vmax 3.0-3.9 m/s或平均ΔP 20-39 mmHg
D.Vmax 4.0-4.9 m/s或平均ΔP 40-49 mmHg
解析：
（Vmax=最大主动脉血流速度；ΔP=跨瓣压差）
《2020 ACC/AHA心脏瓣膜病患者的管理指南》将B期主动脉瓣狭窄分为轻度和中度。中度主动脉瓣狭窄的定义为左心室和主动脉之间的Vmax为3.0-3.9 m/s或ΔP为20-39 mmHg。
答案：C
5.主动脉瓣狭窄患者，有劳累症状，Vmax≥4 m/s或ΔP≥40 mmHg，患者处于哪个阶段？
A.C1阶段
B.C2阶段
C.D1阶段
D.D2阶段
E.D3阶段
解析：
《2020 ACC/AHA心脏瓣膜病患者的管理指南》将有症状的主动脉瓣狭窄归为D期。D1为高跨瓣压差的严重主动脉瓣狭窄患者，其特征为Vmax≥4 m/s或ΔP≥40 mmHg。
答案：C
6.关于主动脉瓣狭窄的药物治疗，以下哪项正确？
A.肾素-血管紧张素系统抑制剂适用于所有接受经导管主动脉瓣置换术的患者，以降低全因死亡率（长期）
B.肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗适用于所有进行外科主动脉置换术的患者，以降低全因死亡率（长期）
C.所有钙化性主动脉瓣狭窄患者均应进行他汀类药物治疗，以防止血流动力学进展
D.所有钙化性主动脉瓣狭窄患者均应进行他汀类药物治疗，以预防动脉粥样硬化
解析:
根据《2020 ACC/AHA心脏瓣膜病患者的管理指南》，基于标准风险评分，所有钙化性主动脉瓣狭窄患者均需应用他汀类药物进行动脉粥样硬化的一级和二级预防。
接受经导管主动脉瓣置换术的患者，可应用肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB）进行治疗，以降低长期的全因死亡率，但并非所有患者都适用。
答案：D
7.下面这例患者的主动脉瓣狭窄程度如何？
82岁男性，既往康健，因“劳力性
A.轻度
B.中度
C.严重
D.危重
解析：
当平均跨瓣压差＞40 mmHg，且主动脉瓣口面积＜1.0cm2时，便为严重的主动脉瓣狭窄。严重主动脉瓣狭窄的体检结果包括收缩晚期的杂音出现峰值，S2心音柔和或不存在，以及细迟脉（颈动脉脉搏上升缓慢、细小而持续）。
答案：C
8.上题中患者最终应进行哪种治疗？
A.药物治疗
B.外科主动脉瓣置换术
C.经导管主动脉瓣置换术（TAVR）
D.无需治疗
解析：
一旦出现严重主动脉瓣狭窄的症状，就需要进行手术治疗。
虽然利尿剂可暂时改善患者的症状，但目前尚无药物可改善瓣膜疾病的进程。
经导管主动脉瓣置换术仅适用于手术风险较高，且健康状况良好的患者。
答案：B
9.下面这例患者最应进行以下哪项检查/治疗？
79岁女性，既往冠心病、心梗病史，表现为劳力性呼吸困难。右胸骨上缘II/VI收缩期喷射样杂音，伴S2心音柔和。超声心动图显示射血分数为25%，平均跨瓣压差为30 mmHg。主动脉瓣口面积为0.9 cm2。冠脉造影显示无新发冠脉狭窄。
A.外科主动脉瓣修复术
B.
C.运动负荷试验
D.无需进一步治疗
解析：
临床上，这种困境较为常见。患者的平均跨瓣压差30 mmHg（中度）准确吗？还是因为左心室收缩功能差，心排出量降低，无法产生足够的力，而使平均跨瓣压差被低估。
值得注意的是，患者的主动脉口面积在严重范围内。确定患者是否为“低流速、低压差主动脉瓣狭窄”的最佳试验为多巴酚丁胺负荷试验超声心动图。
如果存在严重的主动脉瓣狭窄，则有效瓣口面积将保持在1.0cm2以下，其跨瓣压差会随多巴酚丁胺输注而增加。 如果主动脉瓣中度狭窄，则有效瓣口面积会随多巴酚丁胺输注而增加，但跨瓣压差不会增加到太大程度。
此外，在这种情况下，无量纲指数或可提供帮助，它是一个与流量无关的参数。当无量纲指数＜0.25时，提示存在严重的主动脉瓣狭窄。
答案：B
10.下面这例患者进行以下哪项最为合适？
86岁女性，确诊为老年钙化病变导致的严重主动瓣狭窄。平均压力梯度为65 mmHg，有严重向心性左心室肥厚。呼吸困难，并接受了生物瓣膜置换术。术后立即静注多巴酚丁胺和
A.减少多巴酚丁胺的应用
B.增加
C.手术再探查
D.主动脉内球囊反搏
解析 :
与HOCM相似，主动脉瓣狭窄引起的严重左心室肥厚，在进行主动脉瓣置换后，会出现动态的左心室流出道梗阻。
多巴酚丁胺等正性肌力药物的应用会增加心脏收缩力，并恶化这种现象，因此应减少或停用。
答案：A
资料来源：Healio. Learn The Heart. Quizzes and Cases.
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