作者：张婷婷，金 镇，中国医科大学附属盛京医院妇产科

胎儿隔离肺（bronchopulmonary sequestration，BPS）是接 受体循环血液供应的无功能的肺组织团块，由胚胎的前原 肠额外发育的气管和支气管肺芽形成［1］ ，其不与气管相通。 1777 年首次报道了主动脉来源的异常肺动脉［2］ ；1861 年， 有学者描述了一些叶外型的 BPS 病例［2］ ；Blair 等［3］ 于 1946 年第一次以“肺隔离症”的名称报道该病。BPS 发生率较 低，仅占肺畸形的 0.15%~6.40%［4］ 。本文现就胎儿隔离肺 的诊治现状作一综述。

1 分类

根据解剖结构即有无独立的脏层与正常肺组织分开， 可将 BPS 分为叶外型（extralobar sequestration，ELS）和叶内 型（intralobar sequestration，ILS），这两种类型的动脉血供均 来自胸主动脉或腹主动脉而非肺动脉。ELS及 ILS分别为 静脉回流至体循环和肺循环，约占BPS的75%和25%［2］ ，大 多数被诊断为 BPS的胎儿为 ELS。ELS由独立的脏层胸膜 包裹，故又称副肺，由主动脉或其分支进行血液供应，回流 的静脉血一般至奇静脉或者门静脉等其他体静脉系统［1］ 。 根据病变部位与膈肌位置的不同可将ELS分为膈上型和膈 下型，分别占 ELS 的 90% 和 10%［5］ 。膈上型者以下叶肺与 膈肌之间最为常见，且左侧发生率高于右侧［5］ ；亦有病例报 道ELS可发生于心包内、膈肌或纵隔。ILS是肺脏内异常的 一块区域，与正常肺脏共用同一个脏层胸膜，以左侧肺下 叶后的基底段较为常见，主要通过胸主动脉给予供血，腹 主动脉供血较为罕见［6］ 。除 ELS 与 ILS 外还存在一种特殊 类型，Conran等［7］ 于 1999年第 1次报道，后有学者报道 2例 病灶（为ELS）由腹主动脉供血即血供来自体循环但具有与 肺 囊 腺 瘤（congenital cystic adenomatoid malformation， CCAM）相一致的组织病理学特征的病例，为由 BPS 和 CCAM 构成的混合型，BPS与 CCAM 有 50% 的关联性，此种 类型提示了二者可能具有共同胚胎学起源［8-9］ 。混合型发 生率极低，近年英文文献仅报道过37例［8］ 。

2 病因学

2.1 胚胎学 BPS 是因血管异常发育而与其相邻的正常 肺分离的胚胎发育缺陷。该病的发病机制一般被认为是 一种先天发育性疾病，也有人认为ILS可能为获得性疾病。 先天性BPS患者的发病机制有以下5种学说：（1）部分支气 管及其相关肺组织在原始支气管树发育过程中与其他正 常发育的组织分离。肺动脉分支未能长入分离肺组织的 肺芽使其始终由胚胎期体循环动脉（通常来自主动脉）供 血。（2）体循环动脉牵拉发育中的肺芽使其移位并与正常 肺组织分离。（3）部分肺动脉未发育。（4）异常发育的肺囊 性变与支气管动脉血供为偶然。（5）各种胸腔内结构的“胚 胎成分”被打乱使BPS仍有肺动脉供血。其中，第一种理论 被更多学者接受［10］ 。

2.2 遗传致病因素 BPS胎儿一般无染色体异常。BPS的 遗传基础尚未被解释，但是有研究表明，LRP2/TG两个基因 编码的相互作用蛋白在肺发育中发挥着重要作用，提出先 天性肺部畸形本质上是基因变异的结果，其具有基因异质 性和寡基因性，即需要多个基因的突变才能表现为该疾 病，从而阻碍了基因型与表型的相关性［11］ 。有报道调查后 显示，BPS与 DICER1基因突变有关，患儿的兄姐及父亲均 被发现有DICER1突变，但该患儿同时合并其他畸形，尚未 确定该突变是否为 BPS的独立危险因素［12］ 。有研究发现， 其纳入的先天性 BPS 患者体内均有甲状腺转录因子-1 的 表达［13］ 。另有学者发现，Hoxb-5基因在控制气管发育中起 重要作用，与异常肺组织发育有关，在 BPS 组织中 Hoxb-5 蛋白与年龄和发育相一致的肺组织相比升高，持续的过表 达可能对调节间充质-上皮细胞黏附和细胞相互作用的下 游基因产生有害影响［14］ ；同时，BPS的发病机制与整合素细胞质信号的潜在改变有关，对肺发育和气管形态至关重要 的特定细胞黏附分子的变化使气管的形成发生了改变。

3 产前诊断

3.1 多普勒超声 妊娠 l8 周左右时可通过产前超声诊断 胎儿是否患有BPS［6］ 。产前胎儿彩超声像图上，BPS组织以 5cm 以下者居多［15］。胎儿 BPS 彩色多普勒超声表现如表 1 ［15］ 。

而值得注意的是，旋转或平移探头有时可使得圆形 肿块、三角形肿块呈现楔形或不规则形状，其可能与肿块 和周边组织界限不清相关，此时可调整探头角度或降低为 适度的灰阶指数，以获得边界清晰的图像。本病最具特征 性的彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CD⁃ FI）提示滋养血管来源于体循环动脉或其分支，若应用能量 多普勒超声能以更高的敏感度发现异常供血的血管［15］。 胎儿肺内异常病灶以先天性肺囊腺瘤样畸形最难以与BPS 相鉴别，可能与两者的胚胎学相似有关。CCAM 除Ⅰ型外 的二维声像图表现均与BPS相似，CDFI可显示病变部位的 血供来源，通过此手段即可在产前做出明确诊断。血供如 果来自肺动脉则为 CCAM，如果来自胸主动脉或腹主动脉 则应考虑为 BPS。膈上的 BPS 需与先天性膈疝相鉴别，左 右侧胸腔的 BPS需分别与胃泡、肠管及从薄弱位置穿出的 异常位置的肝脏相区分；而膈下的BPS需与肾上腺疾病，如 神经母细胞瘤及出血等相辨别［16］ 。而当彩色多普勒超声 表现提示BPS形态为盘状时，需与盘状肺不张相鉴别。

3.2 磁共振成像（MRI） MRI的高解剖分辨率可用于提高 确诊率。若超声鉴别困难，可用 MRI 进行检查。ILS 表现 一侧肺或一肺叶均匀高信号，其内可见一支较大的流空血 管［17］ 。BPS 典型的磁共振表现为 T2WI 序列团块状稍高于 正常肺组织而低于羊水的信号影，与正常肺组织分界较 清，T2SFSE序列团块状高信号内可见迂曲的低信号血管影 与胸主动脉或腹主动脉相连［18］ 。

3.3 其他 对于出生后的新生儿的确诊，另可采用X射线 检查、电子计算机断层扫描（CT）及血管造影检查。BPS在 胸部X射线检查中呈现为同质的不透明肿块。Diks等［19］ 认 为最佳诊断方法为血管造影，以显示畸变的动脉和静脉。 而Fabbri等［5］ 及Belczak等［2］ 认为在大多数情况下无需行血 管造影，因为传统的 CT 可较为容易地确定隔离的供血动 脉。

4 并发症

部分 BPS病灶会随孕周的增加而逐渐消退，但也可因 胸腔包块致静脉及淋巴回流受阻从而引起胸腹水及肺栓 塞［20］ 。包块及大量胸腔积液可造成食管受压，从而导致胎 儿吞咽困难而使羊水过多，也可致因心脏受压引起的胎儿 心力衰竭、纵隔移位、双肺发育不良［21］、胎儿水肿［22］等。 BPS导致的其他胎儿畸形以前肠重复、先天性心脏病、膈疝 为主。大多数ILS不会合并其他的先天肺发育畸形，而ELS 会并发的其他先天肺发育畸形被认为是膈发育过程中与 前肠的连接失常有关［21］ 。

5 治疗

胎儿确诊 BPS后应严密动态观察，根据肿块生长速度 及胎儿是否出现水肿指导宫内治疗。最新研究表明，供血 动脉直径和左室心肌功能指数可作为预测BPS胎儿是否应 在幼儿早期或保守治疗时进行手术治疗的附加指标［23］。 对于 BPS并发胸腔积液的胎儿，多采用产前治疗。有学者 提出进行胸-羊膜分流术可降低胸内压，增加静脉回流，可 获得良好预后，但其与胎膜早破、早产、绒毛膜羊膜炎、分 流术闭塞或移位等并发症相关［24］。Witlox 等［25］及 Baud 等［26］ 提出胸腔穿刺术、硬化疗法、激光凝固消融和开放胎 儿手术为治疗手段。有研究提出激光凝固消融比胸-羊膜 分流术更有效，并发症更少，可减少产后手术的需要［27］。 Kosinski等［28］ 报道了2例成功进行激光凝固治疗的BPS，使 得胎儿水肿完全缓解，并预防了早产，而不再需要新生儿 手术。有研究提出倍他米松对于并发胸腔积液的胎儿有 明显疗效［22］。Divjak 等［20］报道了 1 例同时合并肺栓塞的 BPS胎儿，从孕27周开始进行了3个疗程的类固醇治疗，出 生前肺栓塞完全消退且BPS缩小，而出生后复发，行手术后 痊愈。 在BPS新生儿的治疗上，目前手术为首选治疗措施［29］ 。 对于何时行手术治疗，尚存在争议。没有胸腔积液的新生 儿多数可不行手术治疗［6］ ，而对于出现症状的新生儿，建议 行手术治疗；对于无症状的新生儿何时治疗目前未有定 论。由于存在感染和恶变的风险，现普遍认为 BPS一经确 诊，无论是ILS还是ELS，均应积极早期手术治疗；但也有学 者认为暂无需手术治疗［30］ 。需要对出生后没有立即手术 治疗的患儿进行长期随访，若出现多次肺部感染、出血、消 化系统症状或心力衰竭，则考虑手术治疗［5］ 。手术治疗为 切除隔离的肺段或肺叶，包括直视下通过胸壁切口暴露胸 腔内器官进行的手术及通过在胸壁打数个直径1~2cm孔洞 的胸腔镜手术。随着现代医学的不断发展，新兴的介入治 疗成为近年来前沿的治疗方式［21］ 。Fabbri等［5］ 认为动脉栓 塞治疗创伤小，可减少可能致命的腹腔内出血，减轻术后 疼痛，使患者快速恢复日常活动、住院时间短，尤其适用于 咯血患者；但 Diks 等［19］ 认为手术治疗仍为金标准，其发现 介入治疗后患者出现了不明原因的极度胸痛且进行性加重，且易发生缺血性梗死，组织滋养动脉管径细及迂曲程 度高可增加手术难度。但以上均为个案报道。

6 预后

绝大多数患有 BPS的胎儿预后良好，其中约 40% 的病 灶自发缩小或消失，围产期病死率仅为5%［6］ 。如果胎儿被 诊断为 BPS，约 60% 的病灶可在出生前消失［31］ 。临床密切 随访中，50%~75% 的肿块随孕龄增加而部分或完全萎缩， 甚至消失［32］ ，因此 BPS是一种自限性疾病。在多学科合作 的前提下，早期手术治疗在预后方面获益良多［29］ 。BPS 的 危险性在于其并发症带来的胎儿的生命威胁，病死率接近 100%［32］ ，应建议胎儿出现并发症的孕妇引产。故相比于病 理类型，肿块的体积及生长速度更值得临床医生关注。有 学者提出 BPS 的预后主要取决于病变范围和胎儿的合并 症［25］ ：合并胸腔积液的 BPS胎儿可能进展为水肿和围产期 死亡；未合并胸腹水等其他并发症的孕妇可建议后期妊娠 密切随访复查，若随孕周增加包块渐渐缩小，妊娠结局多 较 好 。 肺 头 比（congenitalcystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR）为“胎儿肺部肿块体积×0.523/胎儿的头 围”，是产前评估隔离肺预后的有效指标。相较于 CVR＜ 1.6 的 BPS 胎儿，CVR≥1.6 的 BPS 胎儿宫内胎儿水肿、胎儿 或新生儿死亡的发生率更高［33-35］ 。有关 ILS 的文献较少， 且因与正常肺实质分界不清，产前诊断相对困难，Chen 等［36］ 报道 6例 ILS多位于肺下叶的后基底段。因发病位置 各异，BPS 胎儿在出生之后的症状存在较大不同［10］ ：ILS 者 中，支气管与主体支气管系统不相通时通常无症状，一旦 相通则会出现发热等感染症状，常反复发作，短时间内难 以治愈，发病虽以青少年为主但不局限于此年龄段；而ELS 者中，男性患病率更高（4∶1）［2］ ，其组织支气管与主支气管 不相通，血液回流入奇静脉、半奇静脉和下腔静脉等，感染 者极少，一般无临床症状，多为体检时或合并其他畸形而 被发现［37-38］ 。 7 结语

胎儿 BPS发病率低，大数据临床资料的匮乏使得对该 病缺乏系统的分析和预测，其发病机制和预后有待于进一 步深入研究。BPS 的病因复杂且不确定，提高胎儿期 BPS 的筛查率，正确地将其与其他肺疾病鉴别，减少因其在临 床表现的特异性低以及与其他肺疾病在影像学上的相似 性而导致的漏诊及误诊，是完善对该疾病认识的重要环 节。正确鉴别胎儿 BPS及如何处置相关患者，对临床工作 者提出了更高的要求。

参考文献略。

来源：张婷婷,金镇.胎儿隔离肺的诊治现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(10):1070-1073.

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