在临床中，5%~15%的心肌梗死患者伴有心源性休克（CS）。在心源性休克的开始期和典型期常常需要使用血管活性药物，约90%的患者使用血管收缩药物，临床中最常用的是肾上腺素和去甲肾上腺素。两种药物谁更好呢？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021），北京大学人民医院刘健教授对这一问题进行了深入剖析和解答。

心源性休克概述

心源性休克（CS）是由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。

研究显示，尽管心源性休克的发病率和死亡率降低，但患者预后仍然较差。

图1 心源性休克分期金字塔

血管收缩药物：去甲肾上腺与肾上腺素

去甲肾上腺素是心源性休克的一线治疗药物，作用于α1、β1受体，可升高血压，增加心脏指数，但不影响心率。应从小剂量起始，逐渐加量至平均动脉压（MAP）达65~70 mmHg。

肾上腺素可作用于心房大量存在的β2受体，升高血压，增加心脏指数，同时增加心率和心肌耗氧。肾上腺素增加心肌纤维收缩力弱于去甲肾上腺素，消耗更多的能量，降低心脏效率，并且大剂量使用时表现出负性肌力作用。此外，肾上腺素可引起肾上腺素能神经过度激活，类似急性的儿茶酚胺性心肌病。

表1 心源性休克常用的血管活性药物

临床研究回顾：SOAP-II，OptimaCC

SOAP-II研究比较了多巴胺与去甲肾上腺素治疗各种原因所致休克的疗效和安全性，纳入1679例患者。两组在28 d死亡率方面差异无统计学意义（52.5%比48.5%，P=0.10），但是，多巴胺组心律失常发生率显著高于去甲肾上腺素组。而进一步对280例心源性休克患者的亚组分析提示，多巴胺组28 d死亡率显著高于去甲肾上腺素组（P=0.03）。

OptimaCC研究是一项前瞻性、随机、双盲研究，比较了肾上腺素和去甲肾上腺素治疗继发于急性心肌梗死的心源性休克患者血流动力学有效性和安全性。主要有效性终点为心脏指数的改善；主要安全性终点为难治性CS的发生率、CS伴超声心动提示的心脏功能障碍、乳酸水平升高、终末器官功能急剧恶化（如少尿、肝衰竭）、容量充足仍持续存在的低血压。

图2 OptimaCC研究纳入标准和排除标准

共纳入57例患者。肾上腺素组和去甲肾上腺素组血压升高和心脏指数改善相似；而肾上腺素组难治性休克的发生率显著升高（37% vs 7%，P=0.008）。肾上腺素组平均心率显著增快，去甲肾上腺素组无明显变化；两组患者每搏输出量指数和心脏做功指数的改善无显著差异；肾上腺素组患者乳酸酸中毒和心肌氧耗显著增加。

研究局限性包括：（1）入选率低（4年仅入选57例患者）；（2）肾上腺素引起难治性休克的不良反应可能不适用于其它病因的CS。

一项前瞻性随机研究观察了非急性缺血CS患者接受去甲肾上腺素-多巴酚丁胺和肾上腺素的差异，纳入30例心脏指数<2.2 L/min/m2、平均动脉压<60 mmHg伴休克体征的患者。结果显示，两组患者心脏指数和平均动脉压的改善相似，肾上腺素组患者心率更快，乳酸水平升高，去甲肾上腺素组乳酸水平下降。

综上所述，肾上腺素在改善血流动力学方面与去甲肾上腺素相似，但肾上腺素可引起心率增快、代酸和难治性休克。

刘健教授指出，一般来说强心药应该短期应用，首选去甲肾上腺素，根据患者的血流动力学和临床状态滴定，其他药物仅适用于特定人群。

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