作者：吕诗剑，赖建平，三峡大学人民医院·宜昌市第一人民医院

恶性梗阻性黄疸是指恶性肿瘤直接或间接导致胆道梗阻引起的一类疾病，因早期缺乏典型的临床症状，大多数患者确诊时已达中晚期，只有不到20%的患者有手术切除原发病灶的机会。且即使手术，术后并发症发生率及肿瘤复发率仍较高。对于无法进行根治性手术的患者，放置胆道支架能有效缓解症状，提高患者生活质量，已成为姑息性治疗的首选。但胆道支架本身对肿瘤无治疗作用，肿瘤容易通过支架网进入管腔，造成新的梗阻，影响治疗效果。

随着125I植入治疗的发展，不少学者将125I粒子和胆道支架结合用于恶性梗阻性黄疸的治疗，本文就125I粒子联合胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的进展做一综述。并进一步论证125I粒子联合胆道支架植入的安全性及有效性，为规范化开展125I粒子植入术提供可靠依据。

1.125I粒子的特性

125I粒子是一种人工合成的低能放射性粒子，通常把它存放在两端被封焊成密封源的钛管中，半衰期为59.4～60.2天，其衰减时会释放波长为35.5KeV的γ射线及波长为27.4KeV～31.4KeV的X射线，125I粒子的初始剂量率为7cGy/h，其组织穿透能力仅为0.5～1.0cm，因此其危险系数相对较低，并发症的发生率也低。当放射性粒子被植入病灶组织时，可持续性发射低能量的γ和X射线，使处于增殖期细胞的DNA双链断裂，导致细胞凋亡。

在肿瘤细胞生长周期中，处于G2/M期的细胞对辐射敏感性高，125I粒持续性发射的低能量射线使肿瘤细胞的损伤效应叠加，不仅能杀死增殖期的细胞，还能让静止期的细胞进入G2/M期，细胞分裂周期延长，使射线敏感期的总照射剂量增加，进而提高125I粒子杀伤肿瘤细胞的效果。125I粒子还可通过抑制肿瘤新生血管的形成达到杀伤肿瘤细胞的作用。此外，Liu等动物研究还发现125I粒子能够抑制胆管内皮增生。目前，除了前列腺癌之外，125I放射性粒子植入术还应用于肺癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌，并取得良好效果。

2.125I粒子联合胆道支架的植入方法

Hasimu将125I粒子装入4F医用塑料导管内并选取合适长度后将导管两端热封，在造影明确了梗阻的部位后，将一根8F的引流管插入病变胆管中，然后同时植入两根260cm的导丝，先利用一根导丝将自扩张支架放入胆管狭窄段，再利用另一导丝将125I粒子条插入支架与胆管壁之间。

王剑宇等把粒子装入一次性引流导管包内的透明细软管中，热封软管一端，另一端插入一定长度的导丝并用外科缝线将软管与导丝固定，在植入常规支架固定后，引入6F长鞘且末端固定于支架远端，然后把粒子条通过长鞘送入支架内，将导丝及线体外端共同固定在体表皮肤。郭金和等和Zhu等研发了内外套叠支架，外支架上固定数条内有125I粒子的由空聚四氟乙烯膜缝制成的导管，内支架为长度短于外支架的常规金属支架，在确定病灶位置后，先将外支架沿超硬导丝推送至病变部位，然后再将内支架推送到相同位置并与膨胀的外支架套叠。

3.125I粒子联合胆道支架的临床应用

3.1临床疗效

Chen等等纳入了32例恶性梗阻性黄疸患者，一组13例接受125I粒子支架植入治疗（实验组），一组19例接受常规金属支架植入治疗（对照组），结果显示，术后3个月，实验组的平均肿瘤体积减小，对照组的平均肿瘤体积增大（P＜0.05），实验组与对照组的支架开通时间中位数为8.1个月和3.9个月，患者生存期为298天和139天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

Hasimu等将55名恶性梗阻性黄疸患者随机分为A组（125I粒子支架植入治疗）28例和B组（普通支架植入治疗）27例，结果显示，在第30天、90天、180天、270天、360天的随访中，A组的支架累积通畅率为96.4%、92.5%、89.3%、85.7%、85.7%，B组的支架累积通畅率为81.5、40.7%、29.6%、29.6%、29.6%（P＜0.001），A组患者的累积生存率为89.3%、78.6%、64.3%、32.2%、7.2%，B组患者的累积生存率为92.6%、62.9%、25.9%、3.7%、0%（P＜0.001）。

赵苏鸣等将31例恶性梗阻性黄疸患者在PTCD后行胆道支架联合125I粒子条植入，结果显示：术后1个月肿瘤标志物CA199水平较术前明显降低（P＜0.05），而在术后3个月时的CA199水平与术后1个月时的CA199水平进行比较，无统计学差异（P＞0.05），表现患者的病情在一定程度上处于一种稳定的状态。

周广等随机在32例恶性梗阻性黄疸患者选择11例作为观察组，行PTCD及125I粒子支架植入；21例作为对照组，行PTCD及普通胆道金属支架植入，结果显示，观察组患者在植入125I粒子支架1个月后两项肿瘤标志物（CA199和CEA）含量与术前相比均明显降低（P＜0.05），而对照组患者在植入普通胆道支架1个月后两项肿瘤标志物（CA199和CEA）含量与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），间接证明了胆道125I粒子支架可以在一定程度上控制恶性肿瘤的进展。上述多项研究表明，125I联合胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸疗效确切，可能成为无法行根治手术的恶性梗阻性黄疸患者的有效治疗方法之一。

3.2并发症及处理

3.2.1胆道感染

表现为发热、畏寒等，可能与推注造影剂时导致胆道压力增高细菌逆流入血有关。此外，胆道梗阻容易导致胆道细菌繁殖，因此在术中应该严格执行无菌操作来降低术后感染率。王勇等研究发现125I粒子直接联合胆道支架植入与单纯直接植入的胆道感染发生率无明显差异。对于术后胆道感染的患者，应注意观察生命体征，加强体温检测，保持引流通畅，积极行降温补液、抗感染等对症治疗。

3.2.2胆道出血

李宗明等研究表明，与单纯胆道支架植入治疗比较，125I粒子联合胆道支架植入并未增加胆道出血发生的概率。术后少量出血可能是术中支架扩张导致肿瘤破损、导丝损伤血管所致，给予止血药物保守治疗即可。大量出血可能是血管－胆管瘘所致，若止血药物治疗无效，可行胆管造影调整引流管位置或动脉造影后行动脉栓塞。

3.2.3急性胰腺炎、高淀粉酶血症

任伟超认为此类症状可能是支架位置覆盖了肝胰壶腹部引起的。应给予患者抑制胰液分泌药物及抗感染治疗，严重者行外科手术治疗。

3.2.4粒子移位

选择支架外置入粒子条治疗时，在支架送入及释放过程中可能导致粒子条偏离预定部位。韩成龙等通过引入两根导丝同时送入支架及粒子条且先放入粒子条再置入支架来解决此类问题。粒子条与支架贴合不完全，以及胆管及肠道蠕动等原因也可能导致粒子条移位，选择适合长度的粒子条可以减少此类并发症的发生。

4.小结与展望

125I粒子联合胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸患者既能迅速“减黄”，又能有效行局部抗肿瘤治疗，在不增加相关并发症发生率的情况下，延长了病人生存时间和支架通畅时间，随着对125I粒子植入治疗的深入研究，这一治疗方法在临床应用中会有更为广阔的前景。

来源：吕诗剑,赖建平.~(125)I粒子联合胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的研究进展[J].现代医用影像学,2020,29(09):1656-1659.

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