作者：李建伟，刘学伟，王刚，陈绍斐，河南中医药大学第一附属医院

银屑病是皮肤科常见的慢性复发性疾病，机制 涉及遗传、感染、免疫、内分泌等多种原因，缺乏特异 性治疗手段，常用的维 A 酸制剂及细胞毒药物的毒 副作用和复发性限制了其应用。近年来，各种生物 制剂的新药可以有效的清除皮损，但长期应用的安 全性尚不明确，多数存在停药后复发的问题，要求长 期维持用药，另外，疗程中的疗效衰减、感染风险增 加等问题也为皮肤科医生关注。 中医治疗银屑病历史悠久，探索和完善中医的 理论方法，关注和减少复发，对提高患者生活质量、 树立生活信心具有重要的临床意义。目前临床治疗 上多是依据“血热、血虚、血瘀”三个证型的“血分 论治”理论展开，但随着临床实践的不断深入，越来 越多的中医皮肤科医生认识到，银屑病单一的独立 证候很少见到，在不同病情阶段常常是一个或几个 证候的叠加重合，多种病理因素互为因果、互相影 响，共同形成一个复杂证候，是临床上银屑病难治和 复发的关键。针对这一复杂证候，基于中医伏邪理 论，我们从慢性复发性银屑病不同阶段、不同类型的 中医病理特征及临床诊疗实践出发，探索其中医核 心病机。

1 中医“伏邪理论”的发展认识

伏邪，又称伏气，是指感受邪气，潜藏于体内，逾 时而发。“伏”是隐藏、潜伏之意，“邪”原指外邪，“冬伤于寒，春必病温”是伏邪理论的渊源。后世理 论不断完善，突破伏寒化温的局限，认为六淫、疫毒 皆能伏而后发，清代刘吉人在《伏邪新书》中论述了 伏邪的 4 种形式: “感六淫而不即病，过后方发者， 总谓之曰伏邪; 已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓 之曰伏邪; 有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂 时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪; 有已治愈，而未能 除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。 伏邪不仅可从外而来，亦可由内而生，痰浊、瘀血、内 毒等内在的致病因素在致病前都可称为伏邪，如清 代王燕昌《王氏医存》言: “伏匿诸病，六淫、诸郁、饮 食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。在治疗 上，晚清医家柳宝诒主张清泄里热、导邪外达是治疗 伏气温病的关键，提出了清热养阴、助阳托邪的治疗 思路，为慢性复发性银屑病的治疗提供了借鉴。

2 银屑病的慢性复发性与“伏邪理论”的相关性

银屑病的病因复杂，除了遗传因素所致的先天 禀赋易感性之外，临床上更多的病因是上呼吸道感 染、或情志因素，一般而言，多数初发的、病程短的银 屑病患者，临床皮损多呈点滴型，早期经过充分抗感 染、清热解毒凉血治疗，皮损多数在 2 ～ 3 个月消退， 很少迁延成慢性复发性银屑病，部分患者可能很多 年不再发病，也有患者在辛辣刺激饮食、上呼吸道感 染、压力焦虑抑郁等因素下再次复发，但即使再次复 发，临床发现，越是早期、及时、充分治疗，发展为慢 性斑块型的几率就越小。一则说明银屑病初次经过 治疗后，尽管皮损消退，但仍有伏邪存在，诱因可导 致复发，二则说明“初感治不得法……暂时假愈，后 仍作”或“已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又 复发”，这与“伏邪致病”的理论极其吻合，在表现形 式上，也与《伏邪新书》记载一致。 目前临床上也发现寻常性银屑病反复发作，其 复发皮损常位于原皮损消退区域［1］，在经过甲氨蝶 呤、NB-UVB、抗 TNF-α 或 IL-12 /23 生物抗体有效治 疗后的消退皮损中仍驻留大量皮肤组织常驻记忆性 T 细 胞( tissue resident memory T cells，TRM ) ，这 些 TRM细胞具有长期存活和低迁移的特点，因为 TRM细 胞寿命长，对破坏因子和凋亡具有抵抗力，所以难以 完全抑制，从而导致银屑病在同一部位反复发作，在 银屑病活动期皮损消退后，IL-17 和 IL-22 的 T 细胞 克隆受体仍存在于皮肤中，TRM细胞可能在银屑病的 复发中起到关键作用［2-4］，同时 TRM细胞还能产生多 种与银屑病病情复发或发展密切相关的关键细胞因 子，如具有分泌 IL-17 的 CD + 4 TRM细胞及分泌 IL-22 的 CD + 8 TRM细胞，这些和银屑病复发密切相关的记 忆性 T 细胞可能与银屑病“伏邪理论”的现代分子 机制密切相关。

3 银屑病伏邪的中医病理性质及核心病机

传统治疗银屑病主要基于北京中医医院赵炳南 先生的“血分论治”理论，是根据皮损的特点，以及 病情进展快慢、舌苔脉象等因素，从时相性上，将之 分为“血热”、“血虚”、“血瘀”三个证候，临床有效 性已经得到广泛认可，随着理论认识的不断深入，部 分中医皮肤病专家认为银屑病“血热贯穿始终”［5］， 疾病的不同阶段伴有“血虚”、“血瘀”，已经开始重 视了该病动态性的临床特点，并开展了相关的研究， 对于临床更具有现实性指导意义。笔者认为，在时 相性、动态性的基础上，归纳银屑病的病理性质，同 时也要关注整体性，这也是银屑病呈现慢性复发性 的核心病机。现代医学将银屑病分为“寻常性”、 “脓疱型”、“红皮病型”及“关节病型”，其中，前三 个类型都是皮肤表现，最后一个是关节表现，没有谈 到脏器的损伤，但实际上，银屑病是慢性多系统相关 性疾病［6］，近年来越来越受到重视，在自身免疫性 疾病中，银屑病患者克罗恩病和溃疡性结肠炎的发 病率远高于普通人群; 在心血管疾病中，动脉粥样硬 化和银屑病具有类似的免疫病理基础，银屑病是心 肌梗死的独立危险因素，重度年轻患者发生心血管 病的风险系数最高; 银屑病与代谢综合征高度相关， 其最常见特征为腹部肥胖，其次为高甘油三酯血症 和高密度脂蛋白降低。这提示银屑病的损伤是一个 由表及里、由外而内的慢性多系统损伤，从中医角度 讲，是一个由“皮肤→经络→关节→脏腑”的慢性渐 进性的损伤过程，它们有着共同的病理性质和致病 因素，这也是它们的中医核心病机。 银屑病的临床表现因皮损形态、色泽、感觉的不 同，归纳其病理特点有其局限性，笔者在传统整体辨 证、局部辨证的基础上，结合慢性复发性银屑病的整 体病程、治疗效应的负反馈等情况，予以分析总结， 以期更具临床指导意义。①临床发现，多数病程较 长的慢性斑块型银屑病患者，局部皮损肥厚、红或不 红、鳞屑多或不多，但常见到舌质红、苔黄腻，这符合 中医“湿热”的征象，但使用常规茵陈、白茅根、黄柏 等清热利湿中药及茯苓、薏苡仁、苍术等健脾祛湿中 药，短期内临床疗效并不见明显提高，但是，加大或 增加凉血解毒药物，如金银花、蒲公英、野菊花、水牛 角、紫草、半枝莲、山慈菇等药物时，皮损斑块可以相 对较快的消退，说明在慢性复发性银屑病的中医病 机中，“血热为先”仍是关键，热不去则湿难除，热邪 耗气伤津，导致湿热蕴结。②除了“湿热”之邪外， 临床上也发现，部分慢性复发性患者即使增加清热 凉血的力度，皮损也消退不满意，加用生龙骨、生牡蛎、夏枯草、贝母、全虫、莪术等通络散结药物时，有 助于皮损消退，说明“热邪”易“动血伤络”，兼之“湿 邪黏滞”、“阻滞气机”，容易导致“湿热”瘀阻络脉， 缠绵难治，这也是银屑病损伤经络的阶段。③银屑 病的关节损害，处于银屑病系统损伤的第三阶段，但 这一阶段属于中医“痹症”范畴，“湿性重着趋下，易 袭阴位”; “湿性黏滞”，病程缠绵，与传统中医理论 中“痹症”的关节疾病高度相关，说明湿邪是慢性复 发性银屑病中的一个关键病理因素，在皮肤表现的 早期阶段，湿邪也可能在舌苔、脉象上的表现上并不 明显，但它可能是作为一个潜在的、隐性的病理因素 存在，或者是银屑病“易夹湿”。④从“伏邪理论”的 角度，为什么皮损消退后遇诱因容易复发，为什么越 是早期、越是充分的治疗，复发的几率或者复发的次 数越少，这是因为早期、充分的清热凉血治疗可以减 少“热邪”所导致的“湿”、“瘀”等病理因素的产生， 否则，容易形成“湿热瘀结”于皮肤、经络、脏腑的 “伏邪”，在皮损消退阶段，这些“伏邪”尽管不会导 致可见的皮肤、关节损害，但其仍存在潜在的慢性损 害，这可能是临床上银屑病加大代谢综合征、心血管 病危险因素等系统损伤的中医关键病机。因此，为 了使银屑病完全缓解，需要针对“湿热瘀结”的伏邪 病机予以早期、长期、充分的治疗，在现代医学上，就 是要抑制这些常驻记忆性 T 细胞的数量［7］。

4 基于湿热瘀结伏邪理论的慢性复发性银屑病中医治疗的探索

基于中医“伏邪理论”，慢性复发性银屑病的核 心病机是在“血热”的基础上“易夹湿”、“易致瘀”， 共同形成了一个“湿热瘀结”的伏邪状态，也即复杂 证候，在治疗的不同阶段，需要关注“热”、“湿”、 “瘀”的不同治疗侧重。基于临床实践，笔者认为: 结合传统辨证基础，在银屑病慢性斑块型皮损的治 疗中，以清热凉血解毒为主、祛湿化瘀通络为辅; 在 银屑病关节损害的治疗中，以祛湿化瘀通络为主、清 热凉血解毒为辅; 在皮损消退、肃清伏邪的阶段，以 化瘀通络为主、清热凉血祛湿为辅，考虑到“热邪” 后期耗气伤津，参考医家柳宝诒治疗伏气温病的思 路，可酌加益气养阴中药。科室名老中医康徳泰先 生有一个治疗银屑病的经验方: “羚羊角 2 g、川贝 4 g、滑石 15 g”，临床应用多年，对一些慢性复发性 银屑病效果较好，这个处方高度浓缩了该病证“湿 热瘀结”的核心病机，值得我们进一步去挖掘和探 索。科室何英主任医师在治疗银屑病时，经常嘱咐 病人，皮损消退后，要坚持继续服药 3 个月，临床观 察发现，可见降低银屑病的复发率，对于一些季节性 加重的银屑病，也主张发病前 2 个月早期充分治疗。 伊美慧等［8］认为，为了巩固银屑病临床治疗效果， 在患者临床治愈时应监测其 T 淋巴细胞及亚群等 的情况，决定是否继续治疗，并在疾病复发时选择相 应的抗炎药物以尽可能减少复发。国 医 大 师 王 琦［9］教授在治疗 1 例诸多食物过敏，并发银屑病 6 年的患者中，创制牛角凉银汤，方用犀角地黄汤加青 黛清热凉血，白茅根、草河车、土茯苓、苦参利湿解 毒，加用乌梅、蝉蜕、灵芝、制首乌抗抗敏、调体质，服 用时间长达 1 年，患者皮损完全消退，诸多过敏食物 也可进食。张晶等［10］研究发现，白芍总苷对寻常性 银屑病患者皮损面积及严重程度有着明显的改善， 随疗程的延长改善更显著，随着随访时间的延长，复 发率更低。这些宝贵的经验，为我们在“伏邪致病” 的诊疗方面为做出了有益的探索，期望更多的皮肤 科医生关注慢性复发性银屑病的中医理论与治疗， 关注“伏邪理论”，关注基于记忆性 T 细胞的中医研 究，不断推动学科理论和实践的发展，提高临床长期 疗效和患者的生活质量。

参考文献略。

来源：李建伟,刘学伟,王刚,陈绍斐,王宁丽,何英.基于湿热瘀结伏邪理论探讨慢性复发性银屑病的中医治疗[J].中国皮肤性病学杂志,2021,35(01):93-95.

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