作者：周朝霞，杨琴等，重庆市涪陵中心医院妇产科

意外妊娠后人工流产是有效的妊娠终止手段， 现已被临床广泛使用。人工流产包括手术流产及药 物流产两种，负压吸引人工流产术、钳刮人工流产 术、药物流产均是主要的人工流产手段［1］。我国的 人工流产率居高不下，其中超过 50% 行人工流产手 术者属于重复流产［2］。在人工流产术后，多数患者 会主动要求放置宫内节育器来有效避孕，宫内节育 器放置率高达 73． 5% ～ 83． 7%［3］。研究证实，育龄 期使用宫内节育器是一种安全、经济、简便、有效的 避孕手段，在放置宫内节育器后若有生育需求，将其 取出并不会影响正常生育［4］。美国妇产科学会发 布了放置宫内节育器的操作指南，该指南中提到，宫 内放置节育器是除人工结扎、避孕套、避孕药等避孕 手段之外最为长效且具有可逆性的避孕手段，并适 用于各年龄段，且避孕效果与永久性避孕相当［5］。干扰受精卵着床是宫内节育器的主要避孕原理，宫 内节育器放置后使宫腔自然环境改变，通过影响受 精卵发育，对抗囊胚着床的耐受与免疫，促囊胚崩解 速度加快，从而产生免疫抗着床的效果［6］。宫内节 育器现已成为国内育龄女性的重要避孕方法，宫内 节育器避孕占全部避孕的 80% 以上［7］。虽然目前 关于人工流产手术实施后即刻放置宫内节育器的相 关研究较多，但节育器的具体干预操作、使用类型、 使用安全性等差异较大，各研究评价的指标尚未统 一，得到的结果也存在较大差异，还 需 进 一 步 探 索［8］。现就人工流产术后即刻放置宫内节育器的 情况进行综述。

1 人工流产术后使用宫内节育器的必要性

女性避孕失败后，人工流产是主要的补救措 施。目前，人工流产手术后即刻放置合适的宫内 节育器是主要的避孕手段，能够降低术后非意愿 妊娠率和二次人工流产手术率，对提高患者生活 质量有一定价值［9］。放置宫内节育器可以长效避 孕，具有安全、简单、经济、方便等优点，随着人工 流产手术的增加，人工流产术后的安全避孕也备 受临床重视［10］。 研究发现，人工流产手术后，卵巢约在 2 周内恢 复正常排卵，有超过 50% 患者在术后 3 周左右已恢 复正常妊娠功能，近 15% 患者在人工流产术后不足 2 周已经开始性生活，正常排卵功能恢复与术后早 期性生活均是导致再次妊娠、重复人工流产的主要 原因［11-12］。在人工流产术后第 1 次月经来潮前，近 半数患者可能存在因非意愿妊娠带来的人工流产风 险，多数患者在初次人工流产术后未能及时采取有 效的避孕措施，常导致重复流产，对身心健康均造成 严重影响［13］。故对于多数接受人工流产手术且近 期内无生育意愿女性，多建议术后即刻选择合适宫 内节育器放置。人工流产术后，宫颈口松弛度理想， 且宫颈形态清楚，此时放置宫内节育器成功率更高， 此时子宫内膜均匀性好，对节育器的放置无明显排 斥反应，可以免除节育器二次置入带来的痛苦［14］。 周斯娜和胡玉博［15］研究中，在排除一系列手术及宫 内节育器放置禁忌证后为 A 组( 200 例) 人工流产 患者术后即刻放置宫内节育器，而 B 组( 200 例) 人 工流产患者则在术后 6 个月再选择放置合适的宫内 节育器，结果显示 A 组患者在术后 6 个月内无再次 妊娠发生，而 B 组患者在术后 6 个月内有 5 例出现 再次妊娠，可见即刻放置宫内节育器对减少人工流 产术后非意愿妊娠发生的重要价值。该研究结果也 提示，在未来的临床工作中，若要减少人工流产的发 生，应在人工流产术后即刻放置宫内节育器，但宫内 节育器的放置也需要得到患者及其家属的同意，不 可擅自使用。

2 宫内节育器主要类型

2.1 曼月乐 曼月乐即左炔诺孕酮宫内节育系 统，是临床使用最多的传统宫内节育器，避孕、非 器质性疾病导致的月经量过多等均是其主要适应 证，左炔诺孕酮是该节育器的主要成分［16］。曼月 乐属于宫内给药系统，白色至类白色桶状是该系 统的药物核心，其中含左炔诺孕酮 52 mg /个，外罩 多为不透明膜，架在 T 状体纵臂上方，T 状体纵臂的 一端有小环，另一端有两水平臂，在使用时将纵臂置 于放置器顶端的放置管中［17］。曼月乐在宫腔内放 置的有效时间为 5 年，在体内的溶解速率开始时约 为 20 μg /d，使用 5 年后约降至 10 μg /d，使用时限 内系统的平均溶解速率接近 14 μg /d，若严格参照 说明书将系统放置在正确的位置，1 年内失败率仅 为 0． 2% ，而系统使用期限内( 5 年) 失败率累计约 为 0． 7% ，近期失败率和远期失败率均较低，应用价 值较高［18］。黄凌云［19］研究显示，观察组( 人工流产 术后即刻放置曼月乐) 与对照组( 人工流产术后月 经第 4 ～ 7 天放置曼月乐) 的妊娠率、续用率、脱环 率比较差异无统计学意义，但曼月乐可能带来较高 的闭经率、乳涨率、异常出血率、面部痤疮发生率。 研究发现，曼月乐放置后，多数患者会出现月经模式 改变，包括出血时间延长、不规则出血、月经稀发等， 少部分女性在性生活时，配偶可以感觉到尾丝的存 在，对其性生活质量有一定影响［20-21］。曼月乐的使 用并非适合全部患者，对于具有下列情况者则禁用: 怀疑或已知妊娠、盆腔炎、下生殖道感染、子宫内膜 炎、既往 3 个月内有感染性流产史、宫颈炎、宫颈发 育异常、宫颈或子宫恶性病变等［22］。在曼月乐使用 前需明确其禁忌证与适应证，以减少放置后不良情 况的发生。

2.2 吉妮环 吉妮环是一种新型宫内节育器，目 前临床上常用的吉妮环包括吉妮致美与吉妮柔适。 吉妮环主要由 6 个进口高纯度铜套及一根 200 号聚丙烯手术线组成，第一与第六个铜套主要是避免 环脱落，起固定作用。吉妮环的每个铜套直径为 212 mm、长度为 5 mm，丝线顶端均有小结，通过专 门放置器置入宫底肌层约 1 cm 处，系统的套筒悬挂 于宫腔，通过持续释放铜离子发挥避孕功效。但吉 妮致美与吉妮柔适之间也有一定不同，如吉妮致美 铜套内含有吲哚美辛硅橡胶，这些成分可通过特别 系统缓慢且匀速地释放［23-24］。吉妮环摒弃了传统 宫内节育器的支架结构，大大减少了节育器置入期 间对子宫的刺激，更具活性，可以随子宫形态而变 化，置入后的体感舒适度更高; 其次，吉妮环均为固 定式放置，脱落率较传统宫内节育器更低，且在宫腔 内并不会占较大空间，故排异反应也相对减少; 发展 至今，吉妮环已经过多次改进，改进后的吉妮环尾丝 更加柔韧、纤细，既方便取出，又不会对性生活产生 影响［25-26］。 多数育龄期女性均有不同程度的子宫腺肌病、 原发性痛经等疾病，这些患者月经来潮时产生的疼 痛感严重影响其生活与工作，因其有生育要求，加之 疾病本身的特殊性，即便接受手术治疗也无法有效 根治，放置吉妮环是这类人群极佳的选择，特别是吉 妮致美在大大缓解痛经的同时还能发挥极佳的避孕 效果，极具优势［27-28］。陈永峰等［29］比较了活性元宫 环、爱母环与吉妮环的宫内放置效果，结果显示，吉 妮环累计 1 年的妊娠率、脱落率、续用率均高于活性 元宫环与爱母环。可见吉妮环较其他传统宫内节育 器具有脱落率低、续用率高、不良反应少等优点，在 人工流产术后即刻放置宫内节育器的选择中更具优 势。但需要注意吉妮环置入深度应恰当。

2.3 活性 γ 型 活性 γ 型宫内节育器是我国自主 研发的含铜含吲哚美辛的宫内节育器，这种宫内节 育器的支架两端均含有吲哚美辛 25 mg，吲哚美辛 的使用旨在改善经期出血及疼痛等［30］。活性 γ 型 宫内节育器经国家中医药管理局审核批准后正式生 产并在全国各地推广使用，现已广泛用于人工流产 术后即刻避孕及其他有避孕意愿的育龄期女性，截 至目前已成为主要的、安全的且使用价值高的宫内 节育器。 传统节育器的制作基本上均使用不锈钢丝等材 料，系统中间段放置一块含有对应药物的硅橡胶，这 种设计可能会影响使用的舒适感及性生活。为了 改变这种传统宫内节育器放置的局限，临床设计了 一种活性 γ 型宫内节育器，主要由内层记忆合金钢 丝支架、中间铜螺圈层、外层不锈钢弹簧圈丝及含药 硅橡胶四部分所构成，将其置入宫腔后，节育器可利 用记忆合金丝复原功能，与人体体温匹配，并恢复至 原有的正常状态，活性 γ 型宫内节育器使用操作方 便，在放置时、放置后均不会出现明显不适感或疼 痛［31-32］。石亚利等［33］比较了吉妮致美、活性 γ 型宫 内节育器、带铜宫内节育器、曼月乐在人工流产术后 即刻放置的效果，结果显示，4 种宫内节育器的使用 均安全可行，但吉妮致美与活性 γ 型宫内节育器能 有效改善痛经、缩短月经时间。宫内节育器的使用 需要根据患者具体情况( 如病情、适应证与禁忌证) 进行选择，以提高宫内节育器使用的安全性。

3 人工流产术后即刻放置宫内节育器的安全性

宫内节育器使用的安全性主要包括置入安全性 与取出安全性，无论是何种宫内节育器的使用，在 放置或取出时均存在可能的并发症风险，尽量避免 这些风险的存在是提高宫内节育器使用安全性的 关键。 国外已有研究发现，不同铜表面积宫内节育器 的带器妊娠率各异［34］。归纳分析不同铜表面积宫 内节育器的带器妊娠率发现，随着铜表面积的增加， 异位妊娠率与带器妊娠率均下降［35］。由于铜生物 毒性大，抗生育作用强，故随着宫内节育器铜表面积 的增加，带器妊娠率降低，避孕效果更好［36］。但目 前国内多数相关研究均未发现宫内节育器铜表面积 对带器妊娠率的影响，带器妊娠率除了受铜表面积 的影响外，铜的负载方式及吲哚美辛等对铜含量及 释放速率的影响均可能影响避孕效果，故铜表面积 是否影响带器妊娠率还有待研究［37-39］。 月经量变化是宫内节育器放置后最常见的不良 反应，已有研究发现，宫内节育器的铜表面积不仅影 响带器妊娠率，还可能增加不良反应的发生率，降低 宫内节育器使用的安全性［40］。吴尚纯等［41］观察宫 内节育器不同铜表面积对月经血量的影响，使用定 量检测的方法对 TCu380 A、TCu220 C 两种不同铜 表面积宫内节育器放置 1、3、6、12 周时的月经量， 结果显示，两种宫内节育器在放置后的平均月经 量与月经天数比较差异均无统计学意义，可见随 着宫内节育器铜表面积的增加并不会导致月经量增加，故部分患者月经量增加可能与其他原因有关， 还应进一步研究。除上述宫内节育器使用可能带来 的安全性问题外，放置宫内节育器后的生育安全性 也备受临床关注，与宫内节育器使用相关的生育安 全性涉及带器继续妊娠母婴安全及宫内节育器取出 后短期妊娠情况，但已有研究证实，这些安全性问题 均是放置宫内节育器的方法本身存在的安全性，通 常与产品的使用安全性无关［42-43］。

4 小 结

人工流产术后即刻放置宫内节育器是方便、经 济、有效避孕的重要手段，有利于减少人工流产术后 非意愿妊娠的发生，可有效减少重复流产的发生，避 孕效果可靠，依从性好，还具有缓解盆腔炎、阴道出 血等作用，是一种优质的避孕手段。目前，宫内节育 器种类较多，使用的优势与局限也各异，尚未发生宫 内节育器使用所致的严重不良反应与并发症，但不 能忽视可能存在的安全隐患，为人工流产术后患者 即刻放置宫内节育器时，仍需要结合患者具体情况 评估适应证与禁忌证，以提高宫内节育器放置的安 全性。

参考文献略。

来源：周朝霞，杨琴等，人工流产术后应用宫内节育器的研究进展[J],医学综述 2020,26（18）。 

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)