作者：朱尤壮，谭媚月，陈丽娜，陶倩云，柴军，中国医科大学附属盛京医院麻醉科

疝修补术是最常见的外科手术之一，世界范围内每年约有2000万台，其中又以老年患者居多。超声引导下区域神经阻滞技术以其独特的优势在腹股沟疝修补术中展露出极大的临床应用前景，不同入路以及多种方式的联合阻滞相继报道。本文旨在对腹股沟区解剖学的变异、不同入路以及多种方式的联合阻滞在老年患者腹股沟疝修补术中的应用以及各种阻滞技术的热点问题作一综述。

1.腹股沟区解剖学变异

腹股沟区的神经支配主要包括髂腹下神经（IHN）、髂腹股沟神经（IIN）、生殖股神经（GFN）。Al-dabbagh等对110例接受腹股沟疝修补术的成年患者IIN和IHN进行检查，发现教科书中描述的结构仅占实际观察到的41.8%，而其余58.2%具有可变性。IHN、IIN的高度变异性主要表现在行程不固定，穿出肌肉的位置不固定，感觉分布区域不固定，神经存在单支、缺失、共干等情况。IHN、IIN的行程和分布的变异是腹股沟区域阻滞效果不佳甚至无效的主要原因。

2.超声引导下髂腹股沟/髂腹下神经阻滞（IIIHB）

经典的超声引导下IIIHB：患者取仰卧位，行皮肤消毒，探头放置在髂前上棘内侧，脐与髂前上棘连线的方向上，可辨认出3层肌肉：最外层的腹外斜肌（EOM），然后是腹内斜肌（IOM）和腹横肌（TAM）。神经显影为IOM与TAM之间的低回声椭圆形结构，轻轻向头侧或者足侧移动探头，追溯神经有利于寻找神经。

探头内侧打一皮丘，由内向外采用平面内技术，向目标神经进针，当针尖进入肌肉层之间时可能有突破感。缓慢回抽无血无气后，注入1～2ml局麻药以确定针尖位置，当注射局麻药在肌肉内扩散时，继续进针或退回1～2mm，然后再注射小剂量局麻药来调整针尖的位置，重复动作直到针尖的位置正确。

髂腹下、髂腹股沟腹横肌平面阻滞（TAPB）：将探头横向放置，从髂前上棘上方和后方5cm处开始扫描，可以显示出被高回声筋膜分开的3层肌肉：最外层的EOM，然后是IOM和TAM。将探头从横向稍微旋转为斜向平面以垂直于IHN、IIN的解剖学走行，并将探头尾侧于髂脊相接触，调整探头直到看到IHN、IIN在横截面视图中被扫描。神经表现为椭圆形低回声（暗）区，伴高回声（白色）斑点，采用平面内进针技术，对目标神经进行阻滞。

以旋髂深动脉为标记的IIIHB：先触诊髂前上棘和腹股沟韧带，然后将探头长轴放在靠近髂前上棘位置，探头一端指向脐部，通过彩色超声成像找到旋髂深动脉，探头内侧打一皮丘，由内向外采用平面内技术，向旋髂深动脉方向进针，回抽无血无气后，围绕旋髂深动脉周围注入局麻药。

IIIHB在老年腹股沟疝修补术中的临床应用：李盈等在研究中指出，IIIHB技术麻醉效果确切，术中及术后镇痛效果较好，对患者血流动力学影响较小，术后尿潴留发生率低，且患者满意度较高，是老年患者行腹股沟无张力疝修补术的一种较为理想的麻醉方式。在与传统的IIIHB技术相比，超声引导下IIIHB技术镇痛效果更好，起效更快，安全性更高。

濮健峰等研究显示，以旋髂深动脉为标记的IIIHB技术与传统IIIHB技术相比，超声组能明显缩短阻滞起效时间，降低术中VAS疼痛评分，提高患者麻醉满意度以及降低术后尿潴留，局麻药误入血管等并发症。与全身麻醉相比，IIIHB术中血流动力学更加稳定，术后镇痛效果持续时间更长，显著降低老年患者手术中的风险。Wang等研究显示，IIIHB技术可显著降低术中附加镇痛药的应用，减少抢救药物的使用，显著降低住院期间的疼痛评分。

超声引导下IIIHB的热点问题：

（1）IIIHB技术的局限性。经典法所扫描的区域，神经走形、分支及感官分布变异性大，尤其是IIN在髂前上棘内侧往往以较高的频率穿出腹内斜肌，行于腹内斜肌与腹外斜肌之间。两根神经不在同一层腹壁之间，势必会增加阻滞的困难和局部麻醉剂所用容积，而且在此区域，腹外斜肌往往会形成腱膜，因此其较薄，难以辨认。

对于体型较大，肥胖的患者，其皮下脂肪层和完全发育的肌肉覆盖相对较小的神经可能导致这种尝试的最终失败。施行髂腹下–髂腹股沟TAPB操作时，选择所扫描的区域是因为IIN以90%的几率穿透该位置的腹横肌，IHN神经以95%的几率穿透腹横肌，两者都在腹横肌和腹内斜肌之间走行的几率为90%。在此位置所形成腹壁的3块肌肉，在超声下很容易辨别。

Eichenberger等应用该方法进行的阻滞成功率高达95%。但老年患者腹壁薄弱，解剖层次欠清晰，造成部分患者可能无法直接可视化TAP层中的IIN、IHN。多普勒检测可以帮助识别旋髂深动脉的分支，该动脉分支与IIN、IHN位于同一平面并与IIN平行。但该阻滞技术相关报道较少，而且其效果的可靠性需要更多的研究去证实。

（2）选择性超声引导下IIIHB技术的临床价值。选择性超声引导下IIIHB技术（分别阻滞IHN、IIN）被称为具有选择性阻滞神经的新技术。但该选择性分别阻滞目标神经是否具有临床意义目前还存在争议。Schmutz等在研究中指出，腹股沟皮肤区的感觉神经支配复杂，感觉神经支配的皮肤区域分布非常高，并且在皮肤神经支配方面存在广泛的重叠。即使他们使用1ml以下的容量，也不能选择性地阻断IIN和IHN。那么Eichenberger等所提出的选择性阻断IIN、IHN是否具有实际意义，还需要更多的研究去证实。

3.超声引导下TAPB

经典的超声引导下侧路TAPB：2007年Hebbard等首次借助超声完成了腹横肌平面阻滞：将超声探头放置于腋中线髂嵴和肋缘之间，取在超声显示器上出现最佳腹壁肌肉结构的皮肤位置。此时超声探头横向固定在腋中线髂嵴上方，穿刺针垂直腋中线水平，以平面内技术进针，当针尖显示到达腹横肌平面时，回抽无血无气，即可注入一定量的局麻药，当腹横肌平面层出现楔形扩散的超声影像时表示注射成功。

侧路TAPB技术在老年患者腹股疝修补术的临床应用Nguyen等研究表明，当全身麻醉风险较高、硬膜外麻醉被禁用或拒绝时，侧路TAPB技术可以提供有效的替代性镇痛。Heil等研究表明，与安慰剂组相比，侧路TAPB组在腹股沟疝修补手术中疼痛评分及阿片需求量显著降低。Bryskin等在研究中观察到，侧路TAPB的镇痛作用可持续6～24h，阿片类药物累积需求量明显下降，并建议将侧路TAPB作为下腹部术后镇痛首选的区域阻滞技术。

侧路TAPB技术的热点问题：

（1）侧路TAPB技术是否可以单独应用于老年患者腹股沟疝手术。由于T7—L1神经及其分支所支配的范围覆盖腹股沟疝手术的切口区域，因此TAPB可尝试作为腹股沟疝修补术的主要麻醉方法。且有研究认为TAPB可作为高危患者腹部手术的唯一麻醉技术使用。然而在临床实践中，腹股沟疝修补术患者实施侧路TAPB后，当手术开始时部分患者仍然会有明显的痛感，甚至阻滞无效。IIN和IHN进入TAP层及穿过腹内斜肌的位置存在显著的解剖学变异。因此有报道指出侧路TAPB时局麻药不能扩散至IIN及IHN。进行侧路TAPB后，L1支配区域有50%的情况未被阻滞，并可观察到T12感觉阻滞不完善。因此将单一的侧路TAPB技术应用于腹股沟疝修补术中还有待商榷。

（2）IIIHB与TAPB的镇痛效果比较。与超声引导下IIIHB相比，Bhatia等认为TAPB是一种新颖、简便易行的阻滞方法，可以提供与IIIHB相似的镇痛效果，可作为腹股沟疝修补术后疼痛缓解的有效替代方法。然而Stav等则认为，与TAPB相比，IIIHB在术后24h内产生更好的疼痛缓解，但不是术后即刻。刘楠等在比较侧路TAPB和IIIHB用于剖宫产手术患者的术后镇痛时发现，超声引导下IIIHB和TAPB均可产生良好的术后镇痛效果，前者的效果更好。而Kiran在比较两种阻滞技术在子宫下段剖宫产术后镇痛作用的研究发现，术后TAPB镇痛质量优于IIIHB。这些研究结果均表明，TAPB技术和IIIHB技术都能提供良好的镇痛作用，但何种技术更具有优越性目前尚存在争议。

4.超声引导下侧路TAPB联合IIIHB

为避免解剖学变异引起的阻滞不全，缩短阻滞目标神经所需要的时间，以及减少经典法入路的局限性，从而保证其阻滞范围能满足无张力补片斜疝修补术的手术要求，以及提供完善的术中及术后镇痛，一些学者开始尝试双TAPB技术在腹股沟区疝修补术中的应用。

Frassanito等研究指出，与单独使用IIIHB相比，双TAPB使用具有更好的术中麻醉效果和较低的术后疼痛评分。Steffel等研究显示，对接受开放式单侧腹股沟疝修补术的患者使用双TAPB技术可提供更可靠的术中镇痛效果。双TAPB技术中的IIIHB技术几乎全部采用经典法入路，而经典法入路有一定的局限性。现国内外的研究中几乎没有关于其他入路的IIIHB技术与TAPB技术联合的报道。

5.超声引导下TAPB/IIIHB联合局部浸润麻醉（LAI）

超声引导下TAPB+LAI/IIIHB+LAI：既往多数研究表明，在老年患者的腹股沟疝修补术中采用LAI相比较于椎管内麻醉和全身麻醉是更好的麻醉选择，LAI具有多方面明显的优势。但因术中镇痛不全而引起疼痛和不适，甚至诱发恐惧和焦虑情绪，术后镇痛效果差，干扰卧床休息。于是将超声引导下TAPB/IIIHB技术与局部麻醉联合起来应用于腹股沟疝修补术中，旨在改善麻醉质量，推动局部麻醉在腹股沟疝修补术中的广泛应用。

TAPB+LAI/IIIHB+LAI在老年患者腹股沟疝修补术中的应用：Cacciamani等研究表明，TAPB+LAI改善了术后即刻疼痛控制，减少了阿片类药物用量，并与住院时间缩短相关。杨宁等研究表明IIIHB+LAI行老年患者疝气修补术更舒适、安全、有效。TAPB+LAI/IIIHB+LAI的热点问题：TAPB+LAI/IIIHB+LAI技术是否具有临床意义?Yu等研究中指出，无论是在静息时还是在术后24h运动时，TAPB+LAI组与TAPB组相比疼痛评分的改善相差不到1分。这表明即使有统计学意义，这两种方法可能并不具有临床意义。Sujatha等提出，TAPB技术在腹股沟疝修补术后疼痛时间控制方面优于IIIHB+LAI技术。

6.超声引导下IIIHB联合生殖股神经阻滞（GFNB）

超声引导下IIIHB+GFNB在临床实践中，当单独应用IIIHB或TAPB技术时，在实施阻滞后仍有部分患者在手术时有痛感，Sasaoka等认为这种不完全阻滞作用可能部分归因于GFN参与腹股沟区的神经支配。GFNB的方法：将超声探头置于股动脉长轴平面，顺着股动脉向头端缓慢移动，在腹股沟韧带进入腹腔时，股动脉移行为髂外动脉，在该位置可识别出腹股沟管，采用平面外技术，针尖进入腹股沟管，避开腹股沟管内血管，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因8ml。

IIIHB+GFNB技术在老年患者腹股沟疝修补术中的应用Frassanito等研究结果显示，IIIHB+GFNB的联合应用与术后VAS疼痛评分降低和术中附加LAI剂量降低有关，联合阻滞有利于更高的术中舒适度和更好的术后疼痛控制。但关于使用超声引导下IIIHB+GFNB作为腹股沟疝修补术麻醉技术的现有数据并不充分且较复杂，国内的相关研究较少。

IIIHB+GFNB的热点问题：超声引导下GFNB技术对于腹股沟疝修补术是否有益处?Sasaoka等研究表明，附加的GFNB对IIIHB的效果仅限于牵拉疝囊时有一定的镇痛作用，但无任何术后效果，而且对于抑制疝囊牵拉反应的效果也不明显：疝囊牵引引起的BP和HＲ升高和增快的发生率分别为19%和29%，这意味着71%～81%患者没有这种血流动力学改变。因此，GFNB的作用仅仅是抑制部分患者的疝囊牵拉反应，对术后镇痛并无影响，IIIHB联合GFNB的临床优势并不明显。

7.超声引导下腹横筋膜阻滞（TFPB）

超声引导下TFPB：腹横筋膜阻滞和经典的腹横肌阻滞操作过程并不相同，TFPB操作如下：患者取侧卧位，手术侧朝上，面向操作者。皮肤消毒，超声探头戴无菌保护套，将曲阵探头（2～5MHz）放置在腋中线的髂嵴上方的侧腹部。识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，并向后追踪，直到腹横肌逐渐变细，形成胸腰筋膜，将探头稍微向尾端骨盆方向倾斜，寻找腹横肌锥形末端的成像（使其显像更清晰），采用8cm22G的绝缘阻滞针由前向后平面内技术进针，阻滞针穿过腹外斜肌和腹内斜肌继续前进，靶目标是腹横肌的锥形末端，一旦针尖穿透腹横肌深筋膜，则应进行注射试验。正确的针尖位置是在腹横肌深筋膜和腹横筋膜之间有一个完整的局麻药囊状包裹。

此局麻药囊状包裹，挤压腹膜后脂肪向下移动。如果没有看到局麻药囊状包裹，则表明针尖已经进入腹膜后脂肪太远，应该稍微撤回。另一方面，如果针尖没有突破腹横肌深筋膜，注药后在筋膜上方使腹横肌扩张，表明针尖需要继续前进直至突破腹横肌深筋膜。

TFPB在老年患者腹股沟疝修补术中的应用：Scimia等为1例50岁的高危腹股沟疝患者施行了TFPB技术，血流动力学稳定，术中镇痛效果满意。牵引疝囊时血压和心率均不升高，无需追加局麻药。Scimia等认为，这种技术可以作为腹股沟疝修补术标准的区域阻滞技术。López-González等比较了TFPB和TAPB技术，两种技术同样有效，但在TFPB组中获得了更高水平的感觉阻滞，但他们无法在腹股沟疝修补术中发现镇痛质量的临床显著差异。Chin等指出，在TFPB中，注射点更尾端，更前方，这可能会导致更多的局部扩散，特别是针对IHN、IIN在上升到腹横肌平面之前深入TAP层，该技术更有利。

8.小结

超声引导下神经阻滞目前已经展露出极大的临床应用前景。它能够提供良好的术中及术后镇痛，尤其对老年患者全身干扰少，术中血流动力学及内环境稳定，显著降低高危老年患者的麻醉风险。术后麻醉并发症少，卧床及住院时间缩短，麻醉费用低，满意程度高。双TAPB技术具有阻滞成功率高，起效时间短，镇痛效果良好的优点，是目前较为理想的老年患者疝气手术麻醉方式。单一的区域阻滞技术不推荐单独应用。其他多种技术联合应用的有效性需要更多的研究去证实。同时应该指出，超声引导下的区域阻滞方法基本上都是产生切口镇痛的腹壁阻滞，而不是完全的腹部麻醉，并且多模式镇痛方法，对于围术期进行内脏操作部分通常是必要的。

来源：朱尤壮,谭媚月,陈丽娜,陶倩云,柴军.超声引导下区域神经阻滞在腹股沟疝修补术中的应用进展[J].临床麻醉学杂志,2020,36(06):608-611.

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