作者：广东省中医院骨科 李晓初
由于胫骨开放性骨折往往存在软组织包裹较差、骨折远端血运欠佳、局部污染严重等特点，术后容易出现骨折延迟愈合，软组织感染，甚至骨髓炎、骨不连等严重术后并发症。随着治疗观念改变，临床对开放性骨折的治疗由坚强内固定转为生物学固定，因此越来越多外固定治疗方式应用于临床，而其中锁定加压钢板（LCP）凭借其独特的优势在治疗胫骨开放性骨折上得到广泛研究和临床普及，本文就胫骨开放性骨折使用锁定加压钢板治疗简作综述，报道如下。
外置锁定钢板应用现状
LCP钢板作为骨折内固定治疗的代表材料，与传统外固定支架相比，能缩短钢板与骨之间的距离，增加钢板与骨之间的稳定性，有利于促进骨折愈合。如今大量文献均提示LCP钢板外置治疗骨折是可行有效的。Kloen报道4例均成功使用锁定板外置来治疗感染性骨不连和开放性骨折。而对于一些特殊部分的骨折，使用外置锁定板也有其独特优势，张国柱等对25例闭合性单侧跟骨骨折患者行解剖复位后，以解剖型跟骨锁定钢板外置固定跟骨，并总结相比较锁定板内置，外置锁定板的优势在于：跟骨处进行有限的切开并取得更好的复位效果，从而使得术后因为伤口的感染发生率更低，并且能在手术后3个月影像学检查证实骨愈合时将钢板螺钉在门诊移除，从而不需要二次手术取出内固定装置。李广等则将外置锁定钢板治疗锁骨、桡尺骨、胫腓骨患者对比锁定钢板内置，结果提示锁定钢板外置的切口长度、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均优于内置锁定钢板组。
胫骨开放性骨折固定相关研究
胫骨开放性骨折的早期临时固定 Bhandari等对开放性胫骨骨折先使用外固定架临时固定继而髓内钉固定的效果进行文献汇总，结果提示胫骨骨干骨折短时间外固定架固定降低感染相对风险83%，胫骨干骨折去除外固定架后，间隔一段时间后再进行髓内钉置入降低感染相对风险85%。在处理严重的开放性骨折时，特别是Gustilo分型属ⅢA型及ⅢB型时，此时胫骨开放性骨折软组织损伤广泛，局部污染严重，并伴有严重骨缺损时，此时使用内固定时带来的伤口感染，骨折愈合不良，甚至骨髓炎等术后并外症的风险非常高，因此临时外固定架固定在处理严重胫骨骨干骨折伴污染及周围软组织破坏的损伤时扮演着举足轻重的角色。Ma等则前瞻性地对25例胫骨开放性骨折的患者，进行阶段性治疗：在第一阶段，充分清创和完成解剖复位后，使用1个低切迹的锁定板作为外固定器暂时固定骨折，然后进行软组织重建；第二个阶段则使用锁定钢板对骨折进行最终内固定，使用经皮微创钢板技术（MIPPO），结果提示患者获得了良好的膝关节和踝关节运动、良好的功能结果和舒适的临床治疗过程。而赵飞等对6例胫骨GustiloⅢ型开放性骨折患者进行Ⅰ期清创，同时外置钢板固定配合VSD负压吸引，而Ⅱ期行游离股前外侧皮瓣覆盖创面的方法治疗，结果显示术后所有患者皮瓣均存活，4例骨折一期愈合，2例出现骨折不愈合行自体骨移植后愈合。
胫骨开放性骨折术后感染或不愈合的早期临时固定 对于胫骨远端骨折术后感染，通常的做法是在初次清创后进行内固定移除，通过外固定进行临时骨质稳定。Tulner等对7名胫骨远端骨折术后感染患者使用LCP钢板外置作为外固定器，结果显示7例术后感染均被治愈，其中4例依靠锁定钢板外置直至骨折愈合，另外3例在感染控制后，将外板更换为内固定1次直至骨折愈合，末次随访时所有患者均无再发感染，伤口愈合良好，骨折均已达到临床及影像学愈合，开始行完全下地负重锻炼。焦晓虎等则对213例胫骨开放骨折术后并发骨髓炎患者在一期行
胫骨开放性骨折长期固定 由于胫骨开放性骨折的特殊性，锁定钢板的外置使用显得更有临床价值。罗忠纯等对56例胫骨开放性骨折患者进行前瞻性随机对照研究，22例使用钢板外置治疗，34例使用外固定架行手术治疗，结果提示较外固定架组相比，钢板外置组骨折愈合时间更短，平均11周，且术后延迟愈合和钉道感染的并发症更低；而李智等对23例胫腓骨开放骨折均行急诊手术，充分清创后于锁定钢板外置治疗，所有患者全部骨性愈合，平均拆除钢板时间6.3个月，但由于血运严重破坏造成延迟愈合4例，不愈合1例（经骨折断端清理联合内固定已治愈）。所有患者均无骨髓炎症状出现，但是3例由于软组织损伤过重，出现局部软组织坏死，经二次清创、VSD覆盖结合定期换药已痊愈。而He等则对比37例锁定钢板外置组与36例闭合复位微创钢板（MIPO）组治疗胫骨远端骨折的效果，结果提示2组患者均未出现骨不连，硬件故障或深部感染。而锁定钢板外置组较闭合MIPO组平均手术时间、住院时间和骨折愈合时间明显缩短。研究指出相比MIPO内固定技术，锁定钢板外置几乎可以认为对骨折术区为无创操作，在固定骨折时，仅需要螺钉插入的小切口，并不需要插入钢板的切口。另一方面，与MIPO技术相比，锁定钢板外置不需要经皮隧道进行操作，从而更加保护骨骼血液供应，减少对软组织的侵袭，从而缩短骨折愈合时间。Marti等则使用LCP钢板外置治疗4例开放性骨折与7例骨折不愈合的患者，其中胫骨不愈合2例，术后10例获得良好的疗效。
胫骨开放性骨折或者胫骨骨折局部软组织条件较差的第二次固定 Woon等报道了1例SchatzkerV胫骨平台骨折（急诊因筋膜间室综合征行切开减张）的患者和1例GustilloⅢB型开放性胫骨干骨折的患者，2例均是该患者最初使用传统的外固定支架进行治疗，后期使用外部应用的LCP进行交换固定；第1个病例骨性愈合，而第2个病例术后4个月因为骨折不愈合而行骨移植LCP内固定治疗。但文献指出相对于传统外固定，LCP外置能便于术后护理，便于患者早期活动。Ebraheim等则报道了2例闭合型胫骨近端骨折，第1例伤后软组织瘀肿严重，软组织条件较差，第2例胫骨近端区域有右下肢肿胀和畸形，骨碎片隆起皮肤，2例均担心软组织损害导致皮肤坏死，遂急诊予外固定支架固定，而二期消肿后行LCP板外置治疗骨折，2例患者均术后获得良好的功能和骨折临床愈合。Apivatthakakul等报道将LCP作为外固定器，使用骨搬运技术来治疗胫骨骨折术后骨缺损，并持续治疗到成骨；相比传统利用llizarov外固定架进行同侧骨搬运来治疗大量胫骨骨缺损，锁定钢板外置会让患者更容易接受和方便护理。
锁定钢板外置治疗胫骨骨折的生物力学研究
生物力学方面，Ang等将普通单侧外固定架、不锈钢LCP板外置和钛LCP外置3种外固定方式进行对比，三者平均轴向刚度非常相似，但3组在平均扭转刚度方面存在明显差异，其中普通单侧外固定的扭转刚度最低（0.512Nm/degree），而不锈钢LCP板的扭转刚度最高（0.686Nm/degree）。李达等从轴向压缩位移和角位移方面对对80根新鲜牛胫骨的锁定钢板外置组和外固定支架组进行试验，结果表明外置锁定钢板能提供传统外固定支架一致的抗扭转性能，在此基础上还能提供更强的轴向稳定性。这也和李乔等研究类似，在对锁定钢板外置和外固定支架进行抗扭转性能和轴向压缩后还测试了弯曲位移，结果均提示锁定钢板外置更有生物力学优势。总的来说，相比较传统外固定，锁定钢板外置所能提供相当甚至更佳生物力学方面的稳定性和抗扭转强度。
锁定钢板外置治疗胫骨开放性骨折的优势
传统的外固定器结构（单边半针式外固定支架和双边式外固定支架，环型外固定支架或更新的模块化设计）用于临时固定或作为严重开放性骨折中的长期固定，可以在提供骨折稳定性的同时，避免了内部固定装置的重复感染。然而传统外固定通常是笨重的，而胫骨外固定器放置后患者移动和护理是十分不便利的。另一方面，患者也会觉得传统外固定器在美学上是完全不能接受的，尤其涉及胫骨、尺骨和锁骨等更明显的位置时，因此寻找一种各位便利的外固定方式显得尤为重要。从概念上讲，LCP可看作放置在身体内的单侧固定支架。对于胫骨开放性骨折，通过增加钢板和骨头之间的距离，从而使得LCP钢板从紧贴骨膜内固定到皮肤外的外固定，并保持其钢板的桥接作用，并且由于LCP更具力学优势的弹性特性（有较长的跨度）和稳定性（锁定螺钉和锁定钢板之间的稳定性；锁定螺钉和骨的稳定性），在理想状态下是完全可行的。
笔者总结锁定钢板外置治疗开放性胫骨骨折的优势如下：①应用于胫骨中下段开放性骨折二期手术中，可最大程度减少对愈合的开放创口的剥离，从而充分降低二次感染、伤口不愈合、骨折延迟愈合甚至骨髓炎的术后并发症风险，另一方面，术口内未留置金属内固定，避免胫骨和内固定材料二次接触，也能降低感染的发生；②患者骨折短在早期清创时就已经进行解剖复位，二期行锁定钢板外置术时，仅需经皮打入锁定螺钉，因此无需对断端进行骨膜剥离，这无疑能保证骨折端血供，从而最大限度得加快骨痂生长，缩短骨折临床愈合时间；③对于胫骨开放性骨折患者，局部瘢痕挛缩严重，将钢板外置可充分降低局部挛缩皮肤和软组织的张力，预防皮肤和软组织坏死；④锁定钢板外置角度锁定设计及特定锁定钉使其较外固定架、传统钢板具有更强稳定性，能预防骨折端再移位；⑤外置锁定钢板较传统外固定架小，利于施护，方便对患者术后创伤部位的观察和换药，尽早进行功能锻炼，促进康复；⑥骨折面愈合后外置锁定钢板仅于门诊麻醉，甚至无需麻醉便可拆除，避免二次住院，降低患者经济压力。
综上所述，锁定钢板外置对周围组织、骨膜破坏小，能最大程度地保护开放性胫骨骨折较差的软组织，随着影像技术、生物技术、组织工程学等领域的不断深入，锁定钢板外置与这些领域结合后提高了应用范围、扩大了适应证，可应用于胫骨开放性骨折的各个时期，具有独特的生物力学优势并取得了较好的临床效果，值得临床推广。
来源：中国骨与关节损伤杂志2020年2月第35卷第2期
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