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SWL（体外冲击波碎石术）中不良反应的发生率与设备的品质性能以及操作者的经验和水平有很大关系。在用早期的碎石机治疗的患者中，不良反应发生率较高且较严重，随着设备性能的改进和操作技术的提高，术中不良反应的发生率已明显下降。

一、震区疼痛

如前所述，震区疼痛的程度与碎石机的种类、波源类型、冲击位置、冲击电压有关。例如，进口冲击波碎石机比国产冲击波碎石机的致痛程度明显得多。另如，液电式碎石机比压电式碎石机引起的痛感重。在临床应用中，痛感程度与脉冲能量呈正相关，使用电压越高，痛感越重。

疼痛的范围涉及整个冲击波作用区。痛感最重的部位是在焦点处，其次才是冲击波进入皮肤处。SWL的致痛机制尚未明确，似乎与空化效应关系较大。动物实验表明，冲击波对神经的作用是诱发动作电位。

震区疼痛常与个体差异有关。Vergnolles的研究结果显示：年龄较小，焦虑和抑郁患者，曾有SWL治疗史的患者，均质结石以及被肋骨阻挡的结石患者，其疼痛风险因素较高。

震区疼痛的常用处理方法如下。

（1）术前应向患者解释治疗过程，消除患者的恐惧心理。治疗从低电压开始（即能量递增技术），逐渐增加至所需电压，使患者有一个适应过程。有临床研究认为，碎石室配备音响，治疗时播放轻松的音乐，转移患者的注意力，对减轻痛感很有帮助。但Gezginci的研究却认为在体外碎石过程中，采用压力球和播放音乐对降低患者的疼痛和焦虑并无显著效果。

（2）应尽量在完全无痛下进行SWL治疗，在当今尚未从碎石机技术和工艺上彻底解决SWL的致痛问题时，常规使用麻醉性镇痛药或麻醉仍然是必要的。为了缓解术中疼痛，目前大多采用药物干预，常用的镇痛药有：双氯芬酸钠、局麻药、双氯芬酸二乙胺凝胶。研究显示，虽然三者对比没有统计学意义，但是肌注双氯芬酸钠效果要好于其他两种，且后者也可作为替代治疗。

（3）对疼痛敏感者，可在不影响碎石效果的前提下适当调低电压。对于实在因痛感无法坚持治疗者，可变换冲击波入路，有时候变换冲击波入路，疼痛可明显减轻；或暂时放弃本期SWL，待下期SWL时，患者往往可以适应治疗。

二、心律失常

心律失常，包括各种期前收缩、心动过缓等，是第一代碎石机SWL治疗中的常见不良反应。当时认为，它可能与以下因素有关：①第一代碎石机的焦斑较大，可能会作用于下腔静脉；②冲击波直接作用于心肌细胞；③全身或硬膜外麻醉的不良反应。为减少心律失常的发生，使用第一代碎石机进行SWL治疗时，应在心脏的不应期触发冲击波，即ECG触发方式。据文献报道，采用这种方法后，第一代碎石机心律失常的发生率为0.3%~1%。随着新型碎石机的出现，如压电式或电磁式碎石机，SWL时已不再需要麻醉和ECG触发。

据最初的文献报道，使用压电式碎石机进行无ECG触发的SWL治疗后，偶有患者出现心律失常。然而，最近一些学者在对患者进行动态心电图监测后发现，采用压电式碎石机治疗时，仍有2.0%~5.9%患者发生心律失常或原有的心律失常加重。SWL期间的动态心电图提示，这种波源的碎石机如同第一代碎石机，在SWL过程中也常会导致患者产生房性和室性快速心律失常。研究还发现，SWL治疗有时还会导致慢速心律失常，并且SWL产生的心律失常与患者本身存在的心律失常没有相关性。

采用电磁式碎石机进行无ECG触发的SWL治疗时，心律失常的发生率为1.4%~9.0%，其中室性心律失常更常见。但到目前为止，尚未发现任何一例患者的心律失常具有重要临床意义。不过原先患有心律失常的患者，在接受SWL治疗时更可能会发生室性期前收缩或心动过缓加重，需特别注意。Chaussy对比了第一代液电式碎石机和电磁式碎石机，在无ECG触发条件下进行的SWL治疗，结果表明，为完成最后的碎石，前者仍有11%需要采用ECG触发。

目前认为，SWL期间心律失常主要跟下面几个因素有关：①SWL之前患者就存在的心律失常，只是在SWL时通过动态心电图监测才发现；②某些神经介导的反射可激发交感神经兴奋和刺激心肌细胞，这些反射来自肾小管肾脏的刺激、或冲击波和心理因素（恐惧或压力）导致的疼痛；③非生理性的体位有碍下腔静脉的回流，从而引起心血管系统的不良反应；④冲击波对心肌的直接作用，但最近研究发现，左、右上尿路SWL时心律失常的发生率无明显区别，似乎排除了冲击波对心肌的直接作用；⑤麻醉镇痛药的药理作用，但Zanetti发现，心律失常的发生率与麻醉镇痛药的使用以及冲击波的剂量和数量之间并无相关性，而心律失常几乎全发生于治疗肾结石时。

虽然使用新型碎石机患者也可发生心律失常，但未采取ECG触发的SWL仍被证实是安全而有效的，对于任何患者，一般没有必要放弃SWL治疗。复杂心律失常或严重心脏病患者SWL时需要动态心电图监测，如出现异常，可暂停治疗。必要时采取ECG触发SWL，或使用药物（如阿托品）治疗。即使治疗已知的心律失常患者，ECG触发系统也极少被采用，但在某些情况下为最终完成碎石治疗，启动这一系统仍是必要的。

三、胃肠道反应

少数患者可出现胃肠道反应，如恶心、上腹痛，伴有呕吐，多发生于肾结石、上段输尿管结石SWL治疗中。术前有肾绞痛的患者在SWL时尤其容易诱发恶心、呕吐，术中随着肾绞痛的缓解，这些症状可减轻。此外，术前使用哌替啶也是造成恶心和呕吐等不良反应的原因之一。

胃肠道反应往往使患者变得焦虑和烦躁，可暂停治疗，让患者喝少量温水，做深呼吸，或肌注阿托品。待患者症状缓解后继续治疗，但应适当降低冲击电压。有人认为，在冲击波源对侧的体表部位（如治疗肾结石时于上腹部）加一水囊，可使冲击波由此传播至体外，避免冲击波反射回体内，减少胃肠道反应。

四、低血糖反应

可能与SWL前空腹有关，最突出的临床表现是大汗淋漓、面色苍白、心慌气短、虚弱乏力、甚至虚脱。此时应停止治疗，立即静脉推注高渗葡萄糖，患者可逐渐缓解。为防止SWL中的低血糖反应，治疗前最好常规饮用含糖液体。

五、迷走神经反应

SWL过程中，偶有患者会发生迷走神经反应。通常发生于冲击500~1500次时，患者突然出现面色苍白、胸闷、血压下降、心率减慢、甚至晕厥。冲击波刺激引起迷走神经反应的机制尚不清楚。推测可能是由于肾和上段输尿管结石治疗中，冲击波刺激腹腔神经丛、胸膜或膈肌引起的迷走神经兴奋所致。低血糖或精神紧张可能是诱发因素。停止冲击波发射后患者常可自行缓解。必要时可肌注阿托品0.5mg。

SWL治疗中偶尔会引起晕厥。晕厥发生后应立即停止冲击波治疗，去枕平卧，吸氧，快速输液，并测量血压、心电监护，亦可静脉推注高渗葡萄糖溶液，多数患者可逐渐缓解。若血压不能回升、症状未能缓解，可静脉注射肾上腺素0.5mg。晕厥为一过性的反应，晕厥缓解后，部分患者仍可继续碎石治疗。少数心电图明显异常的患者应暂时终止治疗。

本文内容节选自《冲击波碎石原理与应用》（中国科学技术出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方二维码，或点击链接https://weidian.com/item.html?itemID=374451494152557734581&spider_token=eab9即可购买。

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