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临床病史

患者因突发呼吸困难和右侧胸痛，辐射后背及右肩就诊。3个月前因怀疑间质性肺病（过敏性肺泡炎）接受右侧肺活检和肺楔形切除术。刚至急诊室，临床症状迅速恶化。给予气管插管和CT检查。

成像结果

患者到达后，在急诊室进行仰卧位胸部X线检查（图1）。图像显示右侧胸膜大范围聚集，纵隔向左侧移位。临床症状恶化，进行对比增强CT（图2）。CT检查45分钟后，拍摄胸部X线。CT检查显示右侧胸膜腔内液体增多，HU值> 30持续保持血肿状态。由于没有对比渗出物，无法确定出血部位。插入胸管，但胸膜聚集增加，如 CT检查1小时后新胸部X线图所示（图3）。随后对患者出血的肋间动脉，给予结扎。先前切除术的吻合线几乎无影响，术后胸部X线显示血胸完全消退。

图1 初始胸部X线检查（CT检查前45分钟）

图2 CT检查，右肺高密度吻合线为肺楔形切除术所致

图3 胸部X线检查（CT检查后1小时）

图4 术后胸部X线片

讨论

1. 背景

很多情况均可引起血胸，但是创伤是其主要原因。在创伤肋骨骨折中，肋间血管损伤是血胸最常见原因。已有文献记载胸腔穿刺术，胸廓切开术，中心静脉穿刺，硬膜外麻醉和起搏器植入等可引起医源性血胸。

另一方面，自发性血胸（非创伤性）非常罕见，未接受抗凝治疗的患者更是如此。常见的病因是出血性疾病，血管畸形，胸主动脉瘤破裂，胸部子宫内膜异位症，肋骨外生骨疣和胸膜恶性肿瘤。

这是一个自发性血胸病例。由于手术未能显示与先前肺切除术的关系，且已证实出血部位是肋间动脉，最可能病因是小肋间动脉瘤破裂。

2. 临床和影像学观点 

血胸的临床表现与其他引起心血管危害的疾病相似。患者会出现胸痛和呼吸困难。临床表现包括低血压和心率增加。

主要的影像学检查是传统的X射线。对比增强CT能提供更多胸腔积液性质信息（胸腔积液反应vs血胸）。胸腔积液HU值高达30，更高的值表明含有血液。超声也可有助于检测血胸（例如，代表凝块的回声碎片）。此外，CT可能将出血源当做造影剂外渗部位。然而，在本病例中，也无法确认出血部位。CT检查只能在动脉相进行，可能在其他静脉相已经显示出血的源头。

结果

动脉出血至胸膜腔可危及生命，如果不加以治疗，会导致心血管衰竭。胸管插入是排出积血和解除纵隔受迫的首选治疗方法。然而，紧接着常需开胸手术修复出血部位。一些情况下，通过肋间动脉缠绕进行血管内治疗也是一种选择。如果进行适当的治疗，临床结果良好，患者可完全康复。

后记

1. 学到的要点

➢ 血胸是急性胸痛和心血管衰竭罕见但重要的原因
➢ 症状可自发发生

2. 鉴别诊断

➢ 自发性血胸

➢ 气胸

➢ 肺炎

➢ 肺栓塞

➢ 急性心肌梗塞

➢ 急性主动脉综合征

3. 最终诊断

自发性血胸

医脉通编译自：

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