作者：程芳，杨云洁，刘卫平，朱玉平，淮安市妇幼保健院妇产科，首都医科大学附属北京妇产医院泌尿科

Gillaux等指出是许多严重的围产期耻骨联合分离症没有得到及时正确的治疗。Smith等报道围产期耻骨联合分离发生的比例为1∶30 000～1∶300。正常人耻骨联合间隙4～6mm，孕产期可增宽2～3mm，当耻骨联合间隙≥10mm就会引起临床症状。耻骨联合分离症常见治疗方法有：骨盆弹力束带，药物治疗，手术治疗，手法复位，仿生物理低频电刺激治疗等。目前四指推法结合手法复位被认为是比较好的手法治疗方法，但需要12周的卧床制动，对产后女性的日常生活带来不便并影响其他方面的恢复。

本研究主要观察针刺灭活肌筋膜触发点，低频电刺激镇痛结合手法拉伸和骶髂关节复位治疗耻骨联合分离症的效果。

1 资料与方法

1.1    研究对象    2013年1月至2016年7月间在淮安市妇幼保健院分娩及外院转诊的围产期耻骨联合分离的产妇100例。年龄23～32岁，平均26.8岁，分娩孕周37+2～41+3周，平均39+2周。采用区组随机化分组，运用JMP软件，设计X=20，每个区组5例，程序产生20段1～5的随机码表。然后100例研究对象从1号开始根据随机码表分配5种治疗方法，分别为综合治疗（肌筋膜触发点针刺+低频电刺激+手法复位）、低频电刺激、手法复位、骨盆带和对照观察。5组分别为综合治疗组、低频电刺激组、手法复位组、骨盆带组和对照组。超出的病例未纳入数据研究。所有患者均出现严重骨盆、腰骶部及下肢疼痛导致产妇不能翻身及行走。本院分娩病例75例，外院转入25例。妊娠期出现耻骨联合分离典型表现者18例，分娩时急性发病82例。均为单胎足月初产妇。60例产程较长（总产程超过24h）；10例产程过快（总产程＜3h）；18例施行人工助产+分娩时腹部加压；4例子宫口开全试产失败行剖宫产；8例妊娠期发病者选择性剖宫产。超声或X线检查耻骨联合分离宽度为12～21mm，平均15.8mm；发病时间为妊娠晚期及分娩当日。5组患者年龄、产程时间、新生儿体重等一般情况经统计学分析差异无统计学意义。本研究通过淮安市妇幼保健院伦理委员会批准，治疗前均签署知情同意书。

1.2    入组标准    根据耻骨联合分离的诊断标准选择符合条件的产妇：（1）局部明显疼痛。（2）耻骨联合处触痛明显，间隙增宽。（3）骨盆挤压分离试验、“4”字试验、下肢后伸试验和单足站立试验阳性。（4）影像学检查包括超声、X线片、CT、MRI等检查提示耻骨联合距离≥10mm和（或）耻骨联合的错位。排除标准：（1）外伤性耻骨损伤。（2）先天性骨盆异常。（3）骨盆肿瘤等。

1.3    治疗方法    综合治疗组：（1）低频电刺激40min/次，1次/d，连续6次，50mm×50mm粘性电极定位粘贴于锥状肌、下腹直肌、耻骨肌、股薄肌、大收肌等体表位置。所用仪器为法国PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪USB8。（2）肌筋膜疼痛触发点（myofascial trigger points，MTrPs）针刺：在首次电刺激治疗后定位患侧胫骨肌肌筋膜触发点，给予Ф0.35mm的刃针针刺，引出肌肉的抽搐反应，整个疗程仅用1次肌筋膜触发点针刺治疗。（3）手法复位骶髂关节：在第3次电刺激治疗后进行；采用斜扳拉伸法：取侧卧位，患侧在上，做腰部斜扳法，参照急性腰扭伤推拿手法，或一手向下按压其骶髂关节处，另一手托起足踝上部，下肢屈曲，双手向反方向用力斜扳患侧骶髂关节使其复位，以患者能够承受的最大力量为止，重复斜扳6～8次，每次持续时间10～20s，每天2次，共6次。电刺激组：按照综合治疗组的低频电刺激治疗程序、部位、方法及电刺激参数给予治疗，1次/d，40min/次，连续6次。手法复位组：按照综合治疗组的手法复位骶髂关节方法进行复位，1次/d，连续6次。骨盆带组：骨盆带组患者在产后即刻指导使用骨盆弹力带治疗，弹力带加压的调节以患者能够承受的最大力量为限度，每天适时放松骨盆弹力带数次，并选择合适的硬板床，侧卧位休息为主，以患者疼痛症状减轻或消失恢复日常活动为止。对照组采用传统制动卧床休息治疗，选择合适的硬板床，侧卧位休息为主，以患者疼痛症状减轻或消失恢复日常活动为止，是利用人体自愈功能自我恢复的治疗方法。

1.4    疗效评价及观察指标    分别对治疗后6d、6周、6个月患者进行随访。随访内容包括：（1）患者主诉局部疼痛情况，采用NRS数字疼痛分级法。让患者根据自我感觉给出疼痛程度评分范围。（2）体征检查，包括耻骨联合处按压检查、骨盆挤压分离试验、“4”字试验、下肢后伸试验和单足站立试验。（3）影像学测量耻骨联合宽度及是否错位。三项指标均改善视为病情缓解，三项指标完全恢复视为治愈。治愈率=治愈例数/总例数×100%；有效率=（治愈例数+缓解例数）/总例数×100%。全部患者均随访至治疗后6个月。

1.5    统计学方法    采用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1    治疗效果    综合治疗组治疗后6d，18例治愈，2例缓解；治疗后6周，20例均治愈。电刺激组治疗后6d，7例治愈，13例缓解；治疗后6周，13例治愈，7例缓解；治疗后6个月，18例治愈，2例缓解。手法复位组治疗后6d，4例治愈，11例缓解，5例无效；治疗后6周，11例治愈，9例缓解；治疗后6个月，15例治愈，5例缓解。骨盆带组治疗后6d ，6例缓解，14例无效；治疗后6周，4例治愈，7例缓解，9例无效；治疗后6个月，13例治愈，5例缓解，2例无效。对照组治疗后6d ，2例缓解，18例无效；治疗后6周，2例治愈，6例缓解，12例无效；治疗后6个月，9例治愈，8例缓解，3例无效。综合治疗组经过6d治疗检查，治愈率和缓解率均与其他组有明显的统计学意义（P＜0.05）。

2.2    随访结果    综合治疗组治疗6周后随访，治愈率与其他组有明显的统计学意义（P＜0.05）；缓解率与骨盆带组和对照组比较有统计学意义（P＜0.05），与其他两组没有明显统计学差异。综合治疗组治疗6个月后随访，治愈率与电刺激组没有统计学意义，与其他组有统计学意义（P＜0.05）；缓解率与其他各组均无统计学意义。电刺激组经过6d治疗检查，与手法复位组治愈率比较差异无统计学意义，其他各组治愈率和缓解率均有明显的统计学意义（P＜0.05）。电刺激组治疗6周后随访，与手法复位组差异无统计学意义；与骨盆带组比较有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较治愈率差异有统计学意义（P＜0.05）。电刺激组治疗6个月后随访，与手法复位组和骨盆带组差异无统计学意义；与对照组比较治愈率差异有统计学意义（P＜0.05）。手法复位组经过6d治疗检查，治愈率和缓解率均与骨盆带组和对照组有明显的统计学意义（P＜0.05）。综合治疗组治疗6d后的检查结果，与电刺激组、手法复位组和骨盆带组缓解率和治愈率比较P>0.05，无统计学意义；与对照组在随访6个月时治愈率比较P＜0.05，有统计学意义。即综合治疗组治疗后6d 疗效优于对照组治疗6个月后。见表1。

3 讨论

本研究结果显示：耻骨联合分离可以发生在各种胎儿体重范围的足月产妇，与胎儿体重、产程时间关系不明显。耻骨联合的分离可能与产程异常、手术助产等有关。研究提示：传统的治疗方法制动卧床休息自愈时间过长，持续存在躯体疼痛影响产妇的日常生活。乔祖康等四指推法结合手法复位治疗围产期耻骨联合分离使手法治疗效果得到提升，但直接手法复位治疗过程患者需要忍受较大痛苦，因此患者治疗中配合度降低使治疗者手法复位可能不能完全到位，同样需要两周制动休息，耻骨联合宽度需要6个月才能恢复。本研究结果显示：单纯手法复位组治疗后6d治愈率仅为20%，治疗后6个月治愈率仅为65%，与综合治疗组治疗效果差异明显，且治疗过程患者较痛苦。低频电刺激治疗能够放松肌肉和刺激内源性阿片类物质释放，阻断疼痛信号在脊髓中的传递及介质P物质释放，明显减轻患者的疼痛感。刘娟等运用低频电刺激改善血液循环及局部营养、镇痛来治疗围产期耻骨联合分离获得很好镇痛效果。电刺激能够起到兴奋神经、调整肌力、提高机体免疫功能及增强生理调节的作用。但笔者所在医院利用单纯电刺激技术治疗6周后X线随访检查患者耻骨联合宽度＜10mm者只有13例，治愈率为65%，即低频电刺激局部镇痛效果明显，但耻骨联合宽度恢复率比较低。

耻骨联合分离症患者多以疼痛和日常生活行动困难来求治。人体的每一块肌肉内存在一个或多个潜在的疼痛触发点，妊娠及分娩的应激，激活了潜在的触发点，引发了腹肌、臀肌、股内收肌及胫骨肌的痉挛，使相应肌肉触发点活化，造成耻骨联合宽度增大和（或）耻骨联合错位，产后耻骨联合复位受限，引发剧烈疼痛和行动困难。通过针刺可以灭活肌筋膜触发点引发肌肉抽搐反应引起脊髓强烈反射，迅速降低相应脊髓节段支配的肌肉张力并镇痛。我们发现针刺灭活胫骨肌MTrPs可以使与之相连的下肢挛缩肌肉迅速放松。因为胫骨肌位于前表链肌筋膜经线上，灭活胫骨肌触发点可以恢复整个前表链肌筋膜经线平衡。本研究结果显示，综合治疗方法较其他单一治疗方法效果更显著。针刺患侧胫骨肌MTrPs配合3次低频电刺激镇痛后，在疼痛明显缓解的情况下再对受累肌肉进行手法牵张和骶髂关节复位，复位过程中阻力变小，患者痛苦减轻，痉挛肌肉得到更好的放松，腰骶部、骨盆及下肢肌肉的平衡得到恢复，迅速缩小耻骨联合分离的距离，减轻耻骨联合处的错位程度并且明显缓解患者的疼痛。

目前，国内外文献没有类似治疗方法的报道，肌筋膜触发点针刺联合低频电刺激和骶髂关节手法拉伸复位可以快速、有效治疗围产期耻骨联合分离引起的疼痛，并使分离、错位的耻骨联合解剖位置恢复正常，是治疗围产期耻骨联合分离症的新方法，值得进一步研究探讨。

参考文献略。

来源：程芳，杨云洁，刘卫平，朱玉平，肌筋膜触发点针刺联合低频电刺激和骶髂关节拉伸复位治疗围产期耻骨联合分离症的疗效观察 [J],中国实用妇科与产科杂志，2019（2）：230-233。