作者：孙家铎，贺梦娇，张庆国，南方医科大学珠江医院麻醉科

近年来，我国剖宫产率呈持续升高趋势，面对“二胎”政策的实施，既往合并瘢痕子宫产妇也更依赖剖宫产分娩。由于产妇剖宫产术后需要喂养、照顾新生儿，有效的术后镇痛至关重要。良好的术后镇痛有利于产妇术后快速康复、早期活动，促进母乳喂养并减少深静脉血栓形成的风险等，并且有研究表明术后镇痛不全与剖宫产术后慢性疼痛密切相关。现将腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的应用进展作如下综述。

1.剖宫产术后常用的镇痛方法

剖宫产术后镇痛的方式主要包括椎管内镇痛、静脉自控镇痛以及包括腹横肌平面阻滞、伤口局部浸润等多种方法联合的多模式镇痛等多种方式。硬膜外留置导管输注局麻药及联合阿片类药物可提供有效的剖宫产术后镇痛。目前椎管内应用阿片类药物代表剖宫产术后有效镇痛的“金标准”。然而椎管内输注大量局麻药易产生直立性低血压、尿潴留，联合使用阿片类药物则不可避免出现恶心呕吐、瘙痒、过度镇静、延迟性呼吸抑制等不良反应，降低了产妇术后镇痛满意度。此外，留置硬膜外导管还有发生感染以及硬膜外血肿的风险，既往有脊柱疾病、血小板减少及围术期需要抗凝治疗的患者也不宜使用。

产妇行静脉自控镇痛方便、安全，由于具有较高的自控性，镇痛效果虽不及椎管内镇痛，但患者满意度高。临床常用非甾体抗炎药（NSAIDs）联合阿片类镇痛药用于静脉自控镇痛，联合用药可以减少阿片类药物用量及不良反应的发生。非甾体抗炎具有缓解子宫手术切口及宫缩疼痛的作用，但具有包括胃肠道出血、宫缩乏力及产妇药物经母乳传递至胎儿的顾虑。而使用大量阿片类药物常会出现恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、尿潴留等阿片类药物不良反应，并且部分药物可经过产妇乳汁分泌，可能导致新生儿神经行为的抑制。

此外，由于患者自控镇痛（PCIA）药物的个体差异性大，镇痛药物的治疗窗较窄，极易出现不足或过量。随着术后快速康复理念的提出，多模式镇痛逐渐成为剖宫产术后镇痛的核心。多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，协同、增加镇痛效果，减少不良反应，如阿片类镇痛药和NSAIDs联合使用，局部浸润麻醉、区域阻滞等与药物镇痛联合应用。

2.腹横肌平面阻滞（TAPB）

2.1TAPB的解剖基础

剖宫产术后腹壁痛觉起源于腹部手术切口内部的伤害感受器，经腹内斜肌和腹横肌之间分布的神经分支传递到对应脊髓前角，通常是T10～L1节段脊髓神经。腹部前外侧的肌肉由外向内依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜间隙称为腹横肌平面。T7～L1脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，沿TAP走行支配前腹部肌肉、皮肤和壁层腹膜。Rozen等通过尸体解剖发现支配前腹壁的胸腰段神经在TAP存在广泛的分支和交通，尤其是T9～L1分支组成的TAP神经丛。TAPB作为一种腹壁区域阻滞方法于2001年由Rafi首次描述，其通过将局麻药经Petit三角（腋中线背侧，以髂嵴上缘、背阔肌前缘和腹外斜肌后缘为边界）注射到腹横肌表面的筋膜层，阻滞前腹壁的神经，提供良好的腹壁镇痛。

2.2TAPB在剖宫产术后镇痛中的应用

2.2.1单次TAPB在剖宫产术后镇痛中的应用

2007年McDonnell等研究了在包括剖宫产在内的多种腹部手术后，经Petit三角行TAPB可显著降低患者术后视觉疼痛模拟（visual analogue scale，VAS）评分，减少阿片类药物的使用，患者满意度高。由于缺少椎管内使用阿片类镇痛药物，全麻剖宫产术后疼痛是产妇主要的不适症状。Eslamian等对比了在全麻下行剖宫产手术患者，术后经Petit三角行TAPB组较对照组术后疼痛显著减轻，镇痛药物用量明显减少，术后首次需要补救性镇痛时间延长。随着超声可视化技术在神经阻滞上的推广，操作者可在超声引导下将局麻药注射到TAP表面，显著提高了阻滞成功率。

多项研究表明无论是全麻还是椎管内阻滞麻醉下行剖宫产术的产妇，术后接受超声引导下双侧TAPB，术后VAS评分均显著降低，阿片类药物用量及相关不良反应减少，对术后镇痛的满意度高。椎管内使用阿片类药物是剖宫产术后镇痛的“金标准”，有研究比较剖宫产产妇分别接受蛛网膜下腔注射吗啡0.2mg和双侧TAPB用于术后镇痛，蛛网膜下腔吗啡注射组镇痛效果优于TAPB组，但与此同时术后恶心呕吐及瘙痒发生率也更高，给产妇带来明显不适。而椎管内给予阿片类药物联合TAPB时是否具有更好的镇痛效果，目前不同的研究者得出了不同的结论。

一项研究显示椎管内给予阿片类药物联合TAPB改善了椎管内阿片类药物镇痛效果，术后24h的VAS评分降低，阿片类镇痛药物使用减少。但Costello等的研究结果显示对于椎管内给予阿片类药物的患者，联合TAPB对剖宫产术后疼痛的治疗并无改善。Lee等的研究则表明TAPB联合蛛网膜下腔内注射吗啡可提高术后6h内的镇痛效果，而24及48h不明显。作者推测可能是由于单次TAPB作用时间短暂，联合椎管内给予阿片类药物后作用与TAPB重叠，从而掩盖TAPB的在术后镇痛的作用。

以上研究表明，虽然椎管内使用阿片类药物镇痛效果优于TAPB，但不良反应也随之增加；由于椎管内使用阿片类药物联合TAPB的优势存在争议，因此有学者认为在未能使用阿片类药物的剖宫产产妇，TAPB值得用于术后疼痛的管理。

2.2.2连续TAPB在剖宫产术后镇痛中的应用

Stoving等在16例健康志愿者身上的研究显示，单次单侧TAPB的作用时间约10h而且个体变异度较大，因此在需要长时间镇痛的患者，可于腹横肌与腹内斜肌筋膜层间留置导管行连续TAPB。多项研究报道了连续TAPB用于包括开腹妇科肿瘤手术、疝气手术、肾移植术等腹部手术术后镇痛具有良好的效果，减少了阿片类镇痛药物的使用。早在2008年Gucev等首次报道了3例蛛网膜下腔阻滞下剖宫产产妇术后行髂腹下－腹股沟神经阻滞并置管72h，持续输注罗哌卡因用于术后镇痛。髂腹下－腹股沟神经作为穿行于TAP的神经分支，阻滞后3例患者术后镇痛效果均良好，无恶心、呕吐等不良反应。

随后有报道显示在剖宫产及妇科手术术后行双侧连续TAPB，同样取得了满意的术后镇痛效果，显著降低了术后阿片类镇痛药物的使用。以上的案例报道表明了连续TAPB镇痛替代椎管内镇痛用于剖宫产术后疼痛管理具有良好的效果，但可能需要更多的研究、实践来证实这一观点。

3.TAPB在其他方面的应用

除了用于剖宫产术后镇痛治疗，在补救性镇痛、腹壁慢性疼痛甚至麻醉方面，TAPB也发挥出一定作用。Mirza等报道了3例椎管内阻滞剖宫产产妇术后伤口疼痛，静脉输注阿片类药物难以缓解，行双侧TAPB后切口疼痛明显缓解，提示TAPB可提供有效的术后补救性镇痛。另有报道显示两例围产期孕产妇合并腹壁慢性疼痛，多种方式治疗后未见明显缓解后行TAPB联合口服NSIDAs的多模式镇痛疗法，治疗后腹壁疼痛显著减轻直至逐渐消失，案例表明在慢性腹壁疼痛的患者，TAPB或有一定的治疗效果。

此外，国外学者报道5例存在椎管内麻醉和全麻禁忌证的孕妇，TAPB联合静脉麻醉药物下顺利实施了剖宫产手术，这些案例提示TAPB作为区域阻滞技术，可以作为存在椎管内麻醉及全麻禁忌证的孕妇的备选麻醉方法。

4.TAPB安全性

虽然以上的多种研究、报道表明TAPB在剖宫产术后镇痛及慢性疼痛治疗等方面可以起到明显的效果，但随着临床上TAPB使用的增加，也报道出了TAPB相关的并发症。Weiss等报道了2例患者行双侧TAPB后突发抽搐。随后有研究表明，以2.5mg/kg剂量的罗哌卡因行双侧TAPB后患者血药浓度达到引起局麻药毒性反应的最大限值。一项对英国产科麻醉医生的调查显示使用过TAPB的英国产科麻醉医生仅占11.8%～21.6%，并且仅有10%的TAPB操作者经历过正规培训，这也表明了TAPB的使用者还只是少数，规范化的培训和实践还应当推行，或许这也是导致部分TAPB出现效果不佳或发生相关并发症的原因。

关于TABP操作的易行性，有研究表明经过简单培训后，6名住院医师在16次训练之后TAPB成功率平均可达90%。TAPB的培训简单，学习周期短，这也使得TAPB的临床应用具有优势。

5.展望

剖宫产术后镇痛的目的是提供良好镇痛，促进早期活动，使母亲能照顾新生儿，并尽可能减少相关不良反应。TAPB作为一种区域阻滞技术，可以为产妇提供安全有效的剖宫产术后镇痛，减少其他镇痛药物的使用，降低相关并发症及对母婴的影响，提高产妇镇痛满意度，有利于产妇术后快速康复，加之其培训简单，学习周期短，TAPB将在剖宫产术后多模式镇痛中发挥出越来越多的作用。

来源：孙家铎,贺梦娇,张庆国.腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛的应用进展[J].广东医学,2018,39(S1):309-312.

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