作者：刘严 清华大学玉泉医院

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最近天真热，不但热，而且潮湿、憋闷。北京出现了少有的持续桑拿状态，很多人都吃不消了。急诊科也涌来很多与之相关的患者，胸闷、胸痛、乏力、头痛、头晕、恶心成为了最常见的主诉。还有患者表述不清症状，就说“不舒服，说不清楚哪里不舒服，就是不舒服”，有患者的主诉就是“我中暑了”。诊断是我决定，不是你决定，好吗？

真的是中暑了吗？

病例1

患者男性，25岁，身体壮硕。白班刚接班他即来就诊，主诉为“心悸、头晕、出汗20分钟”，自称中暑了！

护士常规测体温、量血压、测血糖、心电图、测血氧都非常正常。看了看外面还算清爽、惬意的天气，我问患者发病时在做什么？在家里玩电脑。没开空调吗？一直开着空调，24℃。24℃会中暑？？？

细问得知，患者熬夜玩游戏一晚上，没睡觉，不但这一晚没睡，最近都睡得比较少。回家休息，观察。

病例2

患者女性，22岁，娇小可人，夜间就诊，主诉为“头痛、乏力1天”。患者为假期来京游玩，逛了一天，感觉天气很热，自觉中暑了。

体温38.3℃，血压正常，双侧扁桃体增大，可见脓苔。血常规WBC达到18.03×10^9/L。这不是中暑，是发热了。

病例3

患者男性，58岁，园林工人，中午在室外工作时突然晕倒，被同事送入急诊。入院时已无生命体征，心肺复苏后未能恢复自主心跳和呼吸，宣布临床死亡。

死后调查，同事称患者有高血压病，偶有胸闷、胸痛的症状。发生猝死前曾感觉胸闷、出汗，最终死亡原因还是定为急性冠脉综合征、心源性猝死。

病例4

患者女性，66岁，肥胖，逛公园时自觉胸闷、头晕，自觉中暑了，服用藿香正气后自觉症状稍有好转，急诊就医。既往有高血压、高脂血症病史。

入院血压160/70 mmHg，体温36.8℃，心率56次/分。建议患者行心电图检查，患者拒绝，要求取些治疗中暑的药物。告诉患者没有口服药物，坚持心电图检查，患者接受。

心电图提示：下壁导联ST段略压低，T波低平。给予硝酸甘油泵推后，患者症状明显改善，1小时后复查心电图较前明显改善，转心内科继续诊治。

在急诊，每到夏天，闷热的日子，就会增加一些患者。部分患者有慢性病，天热不舒服后会来看一看，让医生帮助判定一下有没有事，或者把常用药物调整一下。这些患者由于比较注意保健，绝对不会在闷热的环境中久留，天气刚开始热就开空调，不会出现中暑的情况。而另外有些患者会出现一些不适症状，有些确实与中暑有关，有些则是因为天气太热而诱发了心脑血管疾病。

回顾从医十几年，还没有遇到过严重中暑、热射病的患者。除了给患者开藿香正气时录入了中暑的诊断，好像还没有真正地给患者诊断为中暑。即使患者真的是中暑，也基本上诊断为胸闷待查、心悸待查、乏力待查等。可能中暑原本就不是一个具有明确诊断标准的疾病，特别是在先兆中暑和轻度中暑时。

中暑的高危因素有哪些？

中暑与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。当日平均气温＞30℃或相对湿度＞73%，气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温≥37℃时中暑人数急剧增加。

中暑更亲睐那些身体状态不佳的人，如发热、感冒、腹泻、呕吐、脱水者，睡眠不足，肥胖，老龄或低龄者，常在强烈太阳直射、热环境劳动或训练的情况下发生。

中暑有哪些临床表现？

根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病。

表1 中暑的类型和临床表现

热射病患者的实验室检查有哪些改变？

轻症中暑患者可能仅出现血常规的异常，表现为红细胞比容增高，继而可出现电解质紊乱、肾功能和肝功能异常、肌酸激酶增高等改变。重症患者可能出现电解质紊乱、酸碱平衡失调、多脏器衰竭、凝血功能障碍和神经系统病变等。

表2 热射病患者的辅助检查改变

中暑如何诊断？

先来看看2002年的《职业性中暑诊断标准》，今年这个标准要重新修改了，目前提交了修改意见稿，据说诊断标准也有修改哦。

中暑的诊断基本靠症状、体征等临床表现来判断，关键是需要排除其他类似的疾病。

2015年《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》中明确了热射病的诊断标准为暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：

① 严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；

② 核心温度高于40℃；

③ 皮肤温度升高和（或）持续出汗；

④ 肝转氨酶明显升高；

⑤ 血小板明显下降，并很快出现DIC；

⑥ 肌无力、肌痛、茶色尿；

⑦ CK大于5倍正常值。

热射病的治疗要点

治疗关键点：迅速降低核心温度、血液净化、防治DIC。

“九早一禁”的救治措施：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。

别的不用细说，重症患者基本都得入住ICU，循环监测、呼吸支持、液体复苏、肾脏支持、镇静、抗休克、抗感染、营养支持、纠正凝血障碍都是复杂工程。咱们就说说早期降温处理：

1.降温目标：使核心体温在10~40 min内迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。

2.脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物。

3.采取物理降温的方式：

➤ 用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；

➤ 扇风；

➤ 冰块冰敷降温；

➤ 转运途中打开救护车内空调或开窗；

➤ 快速静脉输液；

➤ 降温毯；

➤ 冰盐水（4℃）胃或直肠灌洗；

➤ 冷水浴（水温15~20℃）。

需要注意的事，在对老年人进行物理降温的时候，要注意掌握尺度。比如冷水浴可能严重影响老年人的生命体征，应尽量避免。

4. 不要盲目使用退热剂：退热剂（如对乙酰氨基酚或阿司匹林）在热射病的治疗中并无作用，因为该疾病的基础机制并不涉及下丘脑调定点的改变，并且这些药物可能加重并发症（如肝脏损伤或DIC）。

中暑的诊治流程：

中暑的鉴别诊断

说过了中暑的诊断，小伙伴们就能看出来，任何单独一项诊断试验都不能肯定地明确诊断或排除热射病。因此，中暑的诊断一定要建立在鉴别诊断的基础上，排除其他类似疾病才能诊断。

由于疾病知识的普及，民众掌握的疾病知识越来越多，加之百度被滥用，就诊者经常在来医院前就给自己下了诊断。千万不能跟着患者走，作为首诊医生，一定要仔细问诊、仔细查体、完善辅助检查，特别是对于中老年人。

1. 急性冠脉综合征

热环境中血液浓缩可诱发冠脉供血不足，甚至血栓形成，引发急性冠脉综合征。即使没有胸痛，主诉胸闷的患者心电图必须来一个。连胸闷也没有，仅表现没精神、乏力、头晕、出汗的患者，心电图也是必须的。患者叙述的自我感觉，并不一定那么准确。

2. 卒中

血液浓缩同样会引起缺血性脑卒中，而高血压患者在热环境中可能因不适而出现血压升高，发生出血性脑卒中，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体瘫痪，甚至昏迷。

3. 高渗昏迷

糖尿病患者在应激状态下可出现高渗昏迷，血糖高、血钠高，渗透压高。

4. 感染性休克

高热、休克、意识障碍、多脏衰，看看和热射病的诊断标准也能靠上。仔细问问病史，找找感染灶。

需要鉴别的疾病真是太多了。有的患者头痛，一暴晒就头痛；还有前文讲述的熬夜小伙，睡眠不足就头晕、胸闷；有的患者乱吃东西，恶心、呕吐，硬说是中暑。在诊断不明的情况下，完善检查，对症处理，发热患者物理降温，重症患者生命支持总不会错。

参考文献：

[1] 全军重症医学专业委员会. 热射病规范化诊断与治疗专家共识(草案). 解放军医学杂志. 2015, 40(1): 1-7.

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