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在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的卒中急诊救治模式论坛上，中华医学会急诊医学分会卒中学组、新疆医科大学第一附属医院急救•创伤中心的彭鹏教授对急性缺血性脑卒中气道管理专家共识进行了精彩的解读。详细内容如下：

背景概况

我国脑卒中的发病率居高不下，且死亡率处于一个较高的状态。重度脑卒中患者常合并有气道的问题。脑卒中患者的预后与救治过程中气道管理策略的选择有密切的关系，故应结合我国在卒中治疗的急诊处置特点，制定适合我国的中重度脑卒中患者气道管理专家共识！

1. 脑卒中患者发生气道问题的原因

脑卒中患者发生气道问题的原因包括舌根后坠会导致气道阻塞；呛咳反射消失；自主清除呼吸道的能力较差；口腔、气道内易积聚分泌物及痰液导致气道阻塞；呕吐后误吸，吸入物导致气道阻塞；上呼吸道结构改变导致气道阻塞等。

2. 脑卒中与睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

脑卒中和OSAS有密切的联系。有研究报道，OSAS是脑卒中的独立危险因素，也是脑卒中可能出现的并发症，其常在脑卒中以及缺血性脑血管病发作（TIA）时被发现。一项卒中与TIA的研究分析显示，约有72%的患者合并有呼吸睡眠障碍。

脑卒中患者和OSAS之间有着密切的联系，两者之间可起到相互促进的作用。OSAS可诱发卒中，卒中又可引发或加重OSAS。但是在临床实践中容易忽视急性脑卒中患者的气道和呼吸障碍问题，且缺乏急性脑卒中患者气道管理策略规范，因此，制定急性脑卒中患者气道管理策略规范显得尤为重要。

3. 脑卒中的定义及评估

脑卒中是一组表现为迅速出现的与脑部受累区域相关的神经系统功能紊乱的急性脑血管病。包括脑梗塞、脑出血及蛛网膜下腔出血等。

脑卒中早期采用Cincinnati评估，脑卒中危重程度的评估采用GCS、NIHSS等评估。其中，GCS评分方法简单，适用面广。13-15分为轻度，9-12分为中度，小于8分为重度。NIHSS评分方法简单，总分42分，适用判断临床神经功能缺失。0-15分为轻度，16-20分为中度，21-42分为重度。

4. 气道缺陷的评估

预测和识别呼吸失代偿仅是急救气道管理中的第一步，医生必须熟悉气道干预的适应症和技术以及如何预测困难气道，保证气道通畅，防止误吸，并提供足够的氧和通气。当血氧饱和度降低，小于95%时，或需要进行吸氧；若小于90%，需要进行紧急气道干预。

5. 困难气道评估

➤ 颈部活动度（颈部疾患）：颈部活动受限、颈部损伤；颈部制动；体位配合困难；可采用视化插管技术。

➤ 气道狭窄：气管外组织压迫（肿、血肿）；气管内异物；气管自身病变（局部放疗、疤痕）。

困难气道评估可采用“3-3-2”法则进行评估：第一个“3”为张口小于患者本人的3撗指；第二个“3”为下颏至下颌舌骨距离能小于本人的3指；“2”为咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌骨舌骨处小于本人2撗指。

也可以采用咽部结构分级进行评估，即Mallampati分级。咽部结构分级分为I-IV级。III-IV级提示困难气道。

6. OSAS的病情评估

医生应询问患者既往是否有OSAS病史，或有呼吸暂停的现象，或有明确的低氧血症或合并有高碳酸血症等。

同时还应考虑是否有气道干预的情况，包括昏迷，有明确鼾声；发病后出现舌根后坠；发病过程出现过呕吐，有误吸可能，血氧饱和度下降；发病过程中有返流可能，导致气道阻塞，血氧饱和度下降；咳嗽反射减弱，自主保护气道的能力减弱；发病前有肺部感染、心衰等合并症等。

急性脑卒中患者气道管理策略

1. 院前急救

对于急性脑卒中患者，在院前急救时，医师就应首先做好评估，包括便携式检测血氧饱和度、气道是否有缺陷、询问是否有OSAS及血氧饱和度是否正常。并且在急救时可采用一些气道的干预方法，包括手法开放气道（仰头举颏法和抬颌法）、口咽通气道、球囊面罩通气（基础气道管理中最重要的技能）、声门上气道装置、气管插管等。

2. 院内急诊

脑卒中患者进入到医院后急诊医师有再次评估的必要性；在做CT或MRI之前再次评估气道，以防止在做CT或MRI过程中出现因气道问题而引发的负性事件发生；同时对患者病情发生变化时再评估；在转入院或出科时再评估。

院内评估包括5方面内容：（1）首先重点评估ABC（气道、呼吸、循环和意识状态）；（2）监测血氧饱和度；（3）评估患者是否有OSAS；（4）评估其他生命体征；（5）气道的评估仍然是急诊医师评估的重要内容。

同时，医师应对患者进行简单的GCS评分外，一旦患者确定为脑卒中，应进行NIHSS评分。最近的一项多中心的大规模的随机单盲临床研究显示，当NIHSS评分在10-20分之间时，给予持续的吸氧要比非常规吸氧组之间产生负性事件明显减少，有明显统计学差异，当SpO2低于95%时，持续吸氧组是有益的。

3. 急诊科常用的干预气道的方法

急诊科常用的干预气道的方法包括无创正压通气和有创机械通气。对于脑卒中合并OSAS患者中，若患者自主呼吸尚稳定或患者能够配合，建议使用无创正压通气模式。

若患者使用无创正压通气效果失败或者患者意识状态烦躁导致无创无法配合合，或者使用后患者血氧饱和度低于85%或者二氧化碳分压进行性增高，可考虑气管插管。另若患者GCS评分小于8或者意识不清合并严重的呼吸睡眠暂停，可考虑气管插管。

（1）无创机械通气

若通过病史询问或者在体格检查过程中，发现患者有0SAS或呼吸暂停的情况，根据患者的清醒程度和血氧饱和度可适当选择无创呼吸机进行治疗。无创机械通气包括持续性气道正压通气（CPAP)和双水平正压通气（BIPAP）两类。

持续性气道正压通气（CPAP）使用方法：

➤ 神志清楚的脑卒中合并OSAS的患者。

➤ 初始设置可从4cmH₂O开始。

➤ 严重OSAS初初始设置可增加，逐渐加大压力，当压力上升至8-10cmH₂O时，或患者血气分析并未见明显改善，建议更换 BIPAP模式。

双水平正压通气（BIPAP）使用方法：

➤ 适用于CPAP效果不好或者神志清楚的脑卒中（ GLASSGOW大于8分）合并严重OSAS的患者。

➤ 初始设置，IPAP 15cmH₂O，EPAP 4cmH₂O。

➤ 根据患者血氧饱和度（目标值88%-92%）和血气分析中氧分压和二氧化碳分压进行调整。

➤ 若患者出现有已知的严重的OSAS或BMI大于35，可在初始设置时将EPAP设置为8cmH₂O。

➤ 吸呼比1:1，吸气时间1.2-1.5s。

展望

脑卒中患者的气道管理是诊治脑卒中过程中常常需要面对的临床问题。虽然有较多的研究已经给我们临床工作提供了一定的研究基础，但其逐渐走向诊疗的规范化尚需更进一步加强脑卒中患者的气道管理，尚需开展更近一步的研究，比如急诊医师对于脑卒中患者气道问题的认知度调查，声门上气道装置和气管括管在脑卒中院前急救中临床研究等，均亟待去研究并规范医师的行为。

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