作者：徐小红，普布卓玛，格央，边巴卓玛,首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，拉萨市人民医院妇产科
摘要：目的 探讨高海拔地区低出生体重儿（LBWI）的发生规律及相关因素。方法 以2012年1月至2015年11月在拉萨市人民医院
低出生体重儿（LBWI）是出生体重＜2500g的新生儿，包括早产儿和小于胎龄儿。因其发育不成熟或生命力低下易出现各种并发症。低出生体重儿发生率是与胎儿宫内发病率和死亡率密切相关的一项重要指标。近20年我国有3次大宗的关于LBWI的调查，但对于西藏高海拔地区LBWI情况尚缺乏数据。西藏自治区拉萨市人民医院年分娩量在西藏自治区最多，故这家医院的数据在西藏高海拔地区有一定的代表性。本文对近年在拉萨市人民医院出生的活产新生儿进行分析，了解高海拔地区LBWI发生的规律及相关因素，旨在为这一地区的围产保健提供切实可行的措施。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2012年1月至2015年11月在拉萨市人民医院妇产科住院分娩的产妇，排除妊娠不足 28 周的
1.2 出生体重测量方法 新生儿体重测量由经过统一培训的妇产科医生或助产士实施。新生儿出生后 1h内，擦干身体，除去所有包裹，采用百利达电子婴儿秤（精度10g）称量。
1.3 判断标准 活产新生儿出生体重＜2500g 为LBWI，≥4000g为巨大儿。分娩孕周＜37周为早产，37~＜42周为正常产，≥42周为
1.4 统计学分析 数据录入采用EXCEL软件，转换后用 SPSS 22软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间差异比较采用t检验及单因素方差分析。计数资料用频数及率进行描述。组间差异比较采用χ2检验。采用多元线性逐步回归分析筛选LBWI的影响因素。假设检验均采用双侧检验，检验水准为0.05。
2 结果
2.1 LBWI情况 新生儿出生体重为（3082±471）（1010~5560）g。LBWI 641例，占9.3%，其中早产儿198例（30.9%），足月产儿443例（69.1%）。早产儿中LBWI发生率为75.3%（198/263），足月产儿中LBWI发生率为6.7%（443/6661）。
2.2 孕产妇户口所在地及居住地海拔高度对新生儿体重的影响 除去户口所在地资料缺失的111例，6727例孕产妇中56.5%来自拉萨，其余来自西藏自治区林芝、昌都、山南、日喀则、那曲和阿里6个地区各县市及外省市。其中户口所在地为海拔3000m以上的高原地区占98.4%，藏族占99.6%。西藏各地区之间存在海拔高度的不同，位于东部的林芝地区海拔相对较低，位于西部的阿里和北部的那曲海拔相对更高。西藏不同地区LBWI发生率不同。平均海拔最低的林芝地区，新生儿平均体重为（3185±389）g，明显高于西藏其他地区；LBWI的发生率为2.7%，明显低于西藏其他地区（见表1）。
由于西藏各地区地势存在高低起伏，故按照孕妇户口所在地海拔高度进行统计学分析。随海拔高度的升高，新生儿平均体重逐渐降低，LBWI发生率逐渐增加（P＝0.025）。西藏相对闭塞，人口流动性小，孕产妇长期居住地与户口所在地海拔高度差在500m以内认为二者一致；高度差≥500m认为升高或降低。6727例有6618例（98.4%）孕产妇户口所在地与长期居住地一致，其中106例海拔升高，6例海拔降低。在海拔升高的106例中有94例为外省孕产妇。出生地海拔相对较低的外省孕产妇因为孕产期一直生活在高海拔地区，其新生儿平均体重明显降低；LBWI发生率明显高于西藏本地孕产妇。6例孕产妇在海拔较高的那曲及阿里地区居住，近年在拉萨长期生活，未出现LBWI，新生儿平均体重明显增高（见表2）。
2.3 LBWI单因素分析结果 2012—2015年，LBWI发生率呈逐年降低趋势（χ2=15.151，P＝0.002）。早产（χ2=1418.771，P＝0.000）、多胎妊娠（χ2=642.374，P＝0.000）、受教育程度高（χ2=50.388，P＝0.000）、孕产妇居住在城镇（χ2=21.653，P＝0.000）、建立围产保健卡（χ2=7.197，P＝0.000）、孕12周内第1次产检（χ2=17.979，P＝0.000）、规律产检5次以上（χ2=28.687，P＝0.000）及孕期口服叶酸（χ2=36.346，P＝0.000）的孕产妇LBWI的发生率明显降低。低龄（＜20岁，χ2=31.037，P＝0.000）、农牧民（χ2=46.244，P＝0.000）、有早产史（χ2=4.406，P＝0.041）、外省孕产妇（χ2=14.981，P＝0.000）、HDP（χ2=337.600，P＝0.000）、妊娠期肝内胆汁淤积症（χ2=14.877，P＝0.000）、羊水过少（χ2=33.453，P＝0.000）、中重度贫血（χ2=6.510，P＝0.015）、胎膜早破（χ2=28.693，P＝0.000）的孕产妇LBWI的发生率明显升高，女婴较男婴LBWI发生率高（χ2=8.938，P＝0.002）。
与正常出生体重儿相比，LBWI出现
2.4 LBWI多因素分析结果 将上述变量进行多因素Logistic回归分析发现，早产（OR＝31.035，95%CI 22.422~44.957）、多胎妊娠（OR＝15.970，95%CI 10.960~23.269）、居住地海拔升高（OR＝3.084，95%CI 1.766~5.385）、孕产妇年龄＜20岁（OR＝2.156，95%CI 1.140~4.077）、农牧民（OR＝1.519，95%CI 1.232~1.874）、HDP（OR＝3.384，95%CI 2.633~4.349）、羊水过少（OR＝3.598，95%CI 2.467~5.247）、胎膜早破（OR＝1.844，95% CI 1.378~2.467）使发生LBWI的危险性增高。孕期口服叶酸（OR＝0.540，95%CI 0.385~0.757）及男婴（OR＝0.755，95%CI 0.621~0.919）是保护性因素，可以使发生LBWI的危险性降低。
2.5 早产及足月LBWI相关因素分析结果 因为早产是风险比最高的危险因素，因此对早产LBWI的相关因素进行分析。单因素分析表明，与早产LBWI相关的有孕产妇文化程度、居住地、多胎、孕12周内产检、口服叶酸及HDP等6个因素（P＜0.01）。多因素Logistic回归分析表明，多胎、孕12周内未产检、孕期未口服叶酸、HDP是早产LBWI的独立危险因素。
由于西藏高海拔地区足月LBWI占全部LBWI的69.1%，除外新生儿性别因素，单因素及多因素分析发现，足月LBWI相关因素与整体LBWI情况基本一致。多胎、HDP、羊水过少、胎膜早破、孕期未口服叶酸、海拔高度变化、孕产妇低龄及农牧民等因素是发生足月LBWI的独立危险因素（P＜0.01）。
3 讨论
3.1 LBWI发生率 LBWI是一个世界性的公共卫生问题。2010年世界卫生统计数据显示，全球LBWI发生率平均为15%，最高达32%（巴基斯坦和也门），其中东亚地区高达27%。林良明等［1］报道，1998年我国城市LBWI发生率为4.2%，农村为6.7%；其中青海发生率最高，为11.5%。于冬梅等［2］报道，2006年我国LBWI发生率为4.6%，城市为3.9%，农村为4.8%。陈奕等［3］报道，2011年我国LBWI发生率为7.2%，较以往有升高趋势。早产或低出生体重仍然是威胁中国儿童健康的主要因素之一［4］。本研究发现，与正常出生体重儿相比，LBWI发生新生儿窒息、新生儿死亡及新生儿畸形的比例明显增加，说明LBWI也是威胁西藏高海拔地区儿童健康的重要因素。
3.2 影响西藏高海拔地区LBWI发生率的主要因素 文献报道，LBWI的主要影响因素包括早产、社会经济水平、孕产妇民族、居住地、受教育程度、年龄、孕产妇本人为早产儿、精神因素、孕前BMI、孕期增重、围产保健利用程度、口服叶酸、HDP、胎膜早破、羊水过少、辅助生殖、家庭暴力等等，其中早产、多胎、妊娠合并症是最重要的影响因素［5］。从世界范围来看，发生LBWI的原因在不同国家和地区的影响因素不同。在欧美等发达国家，随着医疗水平的提高，新生儿救治能力的完善，早产儿成活率很高，因早产导致LBWI有不断升高趋势，NICU收治的极低体重新生儿比例很高。在发展中国家，社会经济状况差、孕妇受教育程度低和孕妇的营养状况不佳引起的
本研究中，拉萨市人民医院的LBWI发生率为9.3%，与同一家医院李雪琴等［8］和边巴卓玛等［9］报道的非常接近，提示西藏高海拔地区LBWI发生率确实高于内地其他地区。本研究LBWI中早产儿仅占30.9%，其余69.1%为足月儿，提示西藏高海拔地区LBWI还是以胎儿生长受限居多。
3.2.1 高海拔对LBWI的影响 西藏地区地处青藏高原，除了东部林芝少部分地区外，各地区海拔多在3000m以上。高原缺氧会造成母体缺氧，进而会对胎儿发育产生影响。本研究发现，平均海拔3000m以下的林芝地区，LBWI发生率为2.7%，明显低于其他高海拔地区。随海拔升高，LBWI发生率逐渐升高。提示高海拔也是LBWI的重要影响因素。Emilia等［10］研究发现，海拔每升高1000m，新生儿体重降低约58g，相应LBWI发生率也会升高。
本研究还发现，外省在拉萨分娩的孕产妇LBWI发生率高达19.8%，明显高于本地妇女。其主要原因是因为外省妇女由于不是高原常住居民，海拔明显升高后身体缺乏对于缺氧的耐受性，孕期由于需氧量的增加近一步加剧了体内缺氧状况，从而造成LBWI的发生率明显升高［10］。
3.2.2 孕产妇一般情况与围产保健因素的影响 随着政府对西藏地区的大力扶持，西藏地区孕产妇保健水平不断提高，2012—2015年各项围产保健指标不断提高。LBWI的发生率分别为11.2%、9.5%、8.0%及8.1%，呈逐年降低趋势，二者呈明显负相关性。本研究中孕3个月内产检、建围产保健卡、产前检查次数≥5次及口服叶酸的孕产妇LBWI发生率均低于对照组，说明围产保健因素对LBWI的发生率有重要影响。
单因素分析发现，孕产妇是农牧民的LBWI发生率为11.6%，明显高于其他职业。统计学分析发现，农牧民95.7%居住在海拔更高、交通不便的农牧区，文盲比例高达44.6%，围产保健利用差，合并中重度贫血的比例为9.8%，这些都是发生LBWI的高危因素。＜20岁的低龄孕产妇LBWI发生率最高，其中88.9%为农牧民。文献报道，产妇文化程度高与产前检查次数多对 LBWI的保护作用大于单独作用之和［11］，农牧民孕产妇文化程度与围产保健的双重缺失造成LBWI发生率明显升高。
3.2.3 妊娠期合并症和并发症的影响 多因素Logistic回归分析发现，多胎、早产、HDP、羊水过少、胎膜早破是发生LBWI的独立危险因素。本研究发现，早产是风险比最高的危险因素。而胎膜早破、HDP、妊娠期肝内胆汁淤积症、多胎妊娠等都是发生早产的高危因素［12］。早产儿中75.3%为LBWI，多因素Logistic回归分析表明，多胎、孕12周内产检、口服叶酸、HDP是早产LBWI的独立相关因素。除外多胎这一不可控因素，HDP是早产LBWI中最危险的因素。
2012—2015年，LBWI的发生率分别为11.2%、9.5%、8.0%及8.1%，呈逐年降低趋势（P＝0.002）。与年度变化相关的因素有多胎、早产、HDP、胎膜早破及羊水过少等5个因素。2012—2015年，这5个因素的发生率均有不同程度的下降，尤其以多胎、HDP和胎膜早破下降最为显著。加强围产保健管理，加强对高危孕产妇识别和监测，尽早发现并积极治疗合并症及并发症，通过各种方式尽量延长孕周，可以减少早产，进而降低LBWI的发生率［12］。
文献报道，口服叶酸可以降低HDP的发生率［13］。本研究中口服叶酸比例由2012年的11.9%增加至2015年的23.2%，同时发现口服叶酸人群发生LBWI的风险比为0.560，降低近1/2。尤其在早产LBWI中，口服叶酸的风险比为0.248，降低3/4。研究结论与文献报道一致，可见提高孕产妇口服叶酸的比例有望减少LBWI的发生。
参考文献：略
来源：徐小红，普布卓玛，格央，边巴卓玛等，高海拔地区低出生体重儿发生规律及相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34（3）3。
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